Bab 2 Pengelolaan Kasus
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
1.1.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA PASIEN
Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. T. Bongkar IX No 48 Kelurahan Tegal Sari Tanggal Masuk RS : 03-06-2014
No. Register : 00.92.79.24 Ruangan/Kamar : Kenangan I/I Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Medis : Head Injury + Multiple Excoriated Wound
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami luka pada kepala, tangan dan kaki yang disebabkan kecelakaan yang terjadi kurang lebih 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka.
22
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian luka dan yang menyebabkan hal ini terjadi karena kecelakaan ketika sedang menyebrang sepulang dari sekolahnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan tidur amun terkadang terbangun karena kesakitan pada area luka.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan perih pada bagian luka dan tidak bisa disentuh, terasa panas, seperti tertusuk-tusuk
2. Bagaimana dilihat
Terdapat hematom pada bagian kepala, mata dan mulut, klien juga tampak lemah, terdapat bekuan darah hampir di seluruh tubuh klien. Klien terlihat meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengalami luka pada bagian kepala, wajah, mata, ekstremitas atas dan bawah.
2. Apa menyebar
23 D. Severity
Perih yang di rasakan klien karena luka baru yang ada pada tubuhnya. Derajat nyeri yang dirasakan klien berdasarkan skala wajah berada pada skala 4
E. Time
Klienmenyatakannyeridan perih hampir sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.
c. Pernah dirawat/operasi
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
d. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya e. Alergi
Klien tidak memiliki alergi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orang tua
Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya.
24
b. Saudara kandung
Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.
c. Penyakit keturunan yang ada
Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.
b. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.
Ideal diri : Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.
Harga diri : Klien dapat menerima keadaan
penyakitnya seperti ini dengan pasrah. Peran diri : Klien berperan sebagai anak dalam
keluarganya.
Identitas : Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya
c. Keadaan emosi
25
d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.
Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien memiliki keyakinan bahwa akan sembuh dengan berusaha dan berdoa. Kegiatan ibadah : Selama berada dirumah sakit klien tidak
melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, dan lemas.
b. Tanda-tanda vital Suhu : 370 Tekanan darah : 130/80 mmHg C Nadi : 80x/i Pernafasan : 24x/i Skala nyeri : 4
26
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk mesocephal, kepala klien
simetris dan ada benjolan atau hematom pada kepala sebelah kanan.
Kulit kepala : Kulit kepala klien tidak bersih, banyak bekuan darah dan juga berketombe.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat berminyak, rambut klien jug di penuhi darah.
Bau : Rambut klien tercium berbau amis
Warna kulit : Warna rambut klien hitam. Wajah
Warna kulit : Kulit wajah klien sawo matang. Struktur wajah : Struktur wajah klien simetris dan
terdapat luka lecet pada wajah klien. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri. Terdapat hematom pada mata kanan klien.
27 Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva klien pucat sklera klien
putih.
Pupil : Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
Cornea dan iris : Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
Tekana bola mata : Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.
Lubang hidung :
Lubang hidung klien terlihat sedikit lendir dan dalam keadan normal Cuping hidung : Klien bernafas dengan normal. Telinga
Bentuk telinga : Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
Lubang telinga : Lubang telinga klien bersih, tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.
28 Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar
suara dengan baik Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir klien simetris, bibir klien terlihat kering dan terdapat pembengkakkan pada bibir klien. Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien tidak mengalami kelainan
tetapi gigi klien ada pembusukkan 1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna kekuningan.
Keadaan lidah : Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik. Leher
Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.
Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah
thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien. Suara : Suara klien terdengar jelas dan tidak
29 Kelenjar limfe : Tidak ditemukan kelainan pada
kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis klien teraba. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit klien terlihat tidak bersih, terdapat kotoran atau bekuan darah dikulit klien.
Kehangatan : Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.
Warna : Kulit klien berwarna sawo matang.
Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2
detik.
Kelembaban : Kulit klien tidak terlalu lembab. Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada kulit
klien, namun terdapat beberapa luka lecet pada permukaan kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.
Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur
dengan frekuensi yang tidak terlalu cepat.
Kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan dalam pernafasan
30 Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri sama.
Perkusi : Terdapat bunyi sonor pada
pemeriksaan paru klien
Auskultasi : Tidak
terdengar wheezing, ronchi, mengi
Abdomen : I : supel, datar
Pa : tidak teraba masa atau tidak ada nyeri tekan Pe : tympani
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Genitalia klien tidak mengalami
kelainan.
Anus dan perineum : Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
Ektremitas bawah : tidak terdapat oedem kaki, terdapat luka di kedua kaki
31
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari.
Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien selama di rumah sakit sedikit menurun dari biasanya, namun klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan
Nyeri ulu hati : Klien tidak merasakan nyeri ulu hati. Alergi : Tidak ditemukan alergi makanan pada
klien.
Mual dan muntah : Klien tidak mengalami muntah dan mual. Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien
termakan 1 porsi dan jenis makannya makan biasa.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.
b. Perawatan diri/ personal hygiene
Kebersihan tubuh : Klien tidak dapat melakukan kebersihan diri selama di rumah sakit. Klien jarang dibantu keluarga dalam kebersihan diri sebab selama dirumah sakit yang sering menjaga klien adalah saudara laki-lakinya yang masih kelas 6 SD, tubuh klien
32 kurang bersih ditambah dengan luka lecet yang terdapat di tubuh klien.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien terlihat kurang bersih dan mulut klien tercium bau.
Kebersihan kuku kaki dan tangan:
Kuku kaki dan tangan klien kotor dan panjang.
c. Pola kegiatan/Aktivitas
Sebelum sakit klien mengatakan melakukan aktifitas dan latihan seperti; makan, minum, toeileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, dan berpindah secara mandiri. Selama sakit klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti; makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur dan berpindah dibantu oleh orang lain.
d. Pola tidur
Sebelum sakit klien mengatakan, biasanya tidur mulai jam 21.00 wib-06.00 wib, dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Klien dapat tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari. Selama sakit, data yang muncul pada hari pertama, klien tidak ada gangguan pola tidur. Data yang muncul pada hari ke-2, klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena merasakan nyeri pada bagian dimana terdapat luka, tidur malam pukul 20.00 wib, dan terkadang terbangun pada malam hari karena nyeri pada bagian luka.
33 e. Pola Eliminasi
BAB
Pola BAB : Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.
Karakter feses : Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.
BAB terakhir : Klien terakhir BAB pada pagi hari. Diare : Klien tidak mengalami diare. BAK
Pola BAK : Klien BAK sampai 4- 5x perhari
Karakter urine : Urine klien berwarna kuning dan lancar.
Kesulitan BAK : Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
34
2.2.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1 DS:
Klien Mengatakan :
• ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit mengalami kecelakaan • Nyeri terasa panas dan
tertusuk-tusuk
• Nyeri dirasakan pada area luka pada kepala, wajah, ekstremitas atas, ekstremitas bawah
• Derajat nyeri 4
• Nyeri dirasakan sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan DO:
• Terdapat luka pada daerah kepala, wajah, tangan dan kaki • Respirasi : 24x/i
• Suhu : 370
• Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat dilakukan
perawatan luka C
• Wajah pucat
• Banyak bekuan darah di rambut klien
• Kegiatan makan, minum, BAB dan BAK di bantu oleh orangtua klien Kecelakaan ↓ Cedera Fisik ↓ Trauma Jaringan ↓ Kerusakkan jaringan kulit (Luka) ↓ Nyeri Akut Nyeri Akut
35
2.2.3 Rumusan Masalah
1. Nyeri Akut
2.2.4 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan klien menyatakan skala nyeri 4, terdapat luka dibagian kepala, wajah, ekstremitas atas dan bawah, hematom pada bagian kepala, imobilitas bagian luka,klien terlihat meringis.
2.2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria hasil:
− Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri − Klien melaporkan adanya peningkatan rasa
nyaman
− Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
− Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
− Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri
3. Kurangi atau hilangkan faktor- faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
1. Data dasar dalam melakukan intervensi
2. Menentukan intervensi lebih lanjut
3. Meningkatkan tingkat kenyamanan
36 Lanjutan
4. Gunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri
5. Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan pada area sekitar luka
6. Diskusikan penggunaan kompres panas
7. Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri
8. Kaji keadaan luka (warna, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi)
9. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril sesuai program
10. Jaga kebersihan tempat tidur
11. Lakukan teknik distraksi dengan berbincang-bincang 12. Kolaborasi dalam pemberian
analgesik
4. Mengurangi ketegangan otot dan mengurangi jumlah nyeri
5. Mengurangi ketegangan otot dan meningkatkan tingkat kenyamanan
6. Mengurangi ketegangan otot
7. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan
8. Menentukan intervensi lebih lanjut
9. Penyembuhan luka
10. Mengurangi tekanan yang memicu nyeri pada luka dan mencegah infeksi
11. Mengalihkan perhatian
37
2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 03 Juni 2014
1 1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengkaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri
3. Mengurangi atau
menghilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri
4. Mengunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri
5. Meningkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan area sekitar lokasi nyeri 6. Melakukan kompres panas di
area luka
7. Mengkaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri 8. Mengkaji keadaan luka 9. Melakukan perawatan luka
dengan teknik steril sesuai program
10.Membersihkan tempat tidur 11.Melakukan teknik distraksi
dengan mengajak klien berbincang-bincang 12.Berkolaborasi dalam memberikan analgesik S : Klien mengatakan: - Merasa nyaman - Rasa nyeri berkurang sedikit - Skala nyeri masih
4 O :
- Luka belum kering - Tidak ada
tanda-tanda infeksi - Respirasi : 24x/i - Suhu : 370
- Wajah tidak pucat C - Klien masih terlihat meringis kesakitan A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan
38