BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
BIODATA Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl.Karya Wisata No.25 A Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 00.55.98.70 Ruangan/Kamar : RB1 Nifas /III1
Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013
Diagnosa pasien Medis : CHF FC II ec. ASD II + (Brain Sparring + Susp ASD + WGR pada bayi) + PG + UDR (32 W4D) + AH
I. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, pasien terlihat sesak, merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 5.
II. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/palliative a. Apa penyebabnya
Sesak disebabkan karena kelelahan terus menerus. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sesak dan nyerinya akan kembali lagi dirasakan.
2. Quantity/quality
a. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak. b. Bagaimana dilihat
Terlihat sesak dan ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis kesakitan.
3. Region
a. Dimana lokasinya Di dada sebelah kanan b. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar 4. Severity
Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Pasien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.
C. Pernah dirawat/dioprasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Pasien mengetakan tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang Tua
Pasien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit
B. Saudara Kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal E. Penyebab meninggal
-
V. Riwayat Obstetrik
G : 1 P : 1 A : 0 HPHT : 27-09-2012 TTP:04-07-2013
No Umur Komplikasi/ Masalah Kondisi
Anak Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
1 Hamil ini 32 Minggu SC RS Sehat Dokter
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya bisa sembuh.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : pasien menyukai rambut panjangnya.
Ideal diri : pasien berharap bisa menjadi seorang ibu, dan menjadi istri yang baik.
- Harga diri : pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal nantinya merawat bayinya karena penyakitnya ini.
Peran diri : pasien akan merawat anaknya dengan sebaik-baiknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah orang tua dan suami
Hubungan dengan keluarga :
Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS
Hubungan dengan orang lain :
Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : pasien berkeyakinan seorang islam
Kegiatan ibadah : selama sakit pasien tidak beribadah
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan meringis ketika nyeri di abdomen meningkat.
B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36.7oC Tekanan darah : 100 / 60 mmHg Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 28 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 165 cm BB : 51 kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan Rambut
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan
atau pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi. 2) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan penyebarannya merata.
Bau : Tidak.
Warna kulit : Berwarna kuning langsat. 3) Wajah
Warna kulit : Kuning langsat.
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
4) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
Palpebra : Normal.
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva : anemis, sclera: tidak ikhterus.
Pupil : Isokor.
Cornea dan iris : Normal.
Visus : Penglihatan baik.
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.
5) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris.
Lubang hidung : Bersih.
6) Telinga
Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri.
Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
Ketajaman pendengaran : Pendengaran Baik. 7) Mulut dan faring
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering dan kebiruan.
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan.
Keadaan lidah : Lidah bersih dan tidak ada kelainan.
Orofaring : Tidak dilakukan
pemeriksaan. 8) Leher
Posisi trachea : Medial.
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid.
Suara : Suara pelan tapi jelas.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan.
Vena jugularis : Teraba.
Denyut nadi karotis : Teraba. 9) Pemeriksaan integument
Kebersihan : Bersih.
Kehangatan : Semua eksterimitas teraba dingin.
Warna : Normal.
Turgor : Kembali cepat
Kelembaban : Lembab.
Kelainan pada kulit : Sianosis pada semua eksterimitas.
10) Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : Simetris kanan/kiri.
Kondisi payudara dan putting : Puting susu menonjol keluar.
Produksi ASI : Belum ada produksi ASI.
Aksila : Tidak Benjolan.
11) Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifosis koliasis) : Normal.
Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/ menit, Ireguler.
Tanda kesulitan bernafas : 12) Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi : Normal.
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Mengi pada saat inspirasi.
13) Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Bentuk normal.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
Perkusi : Dullness.
Auskultasi : Adanya bunyi jantung
tambahan, S3 dan S4. 14) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Terdapat luka seksio saesar.
Auskultasi : Peristaltic usus 7 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan.
Perkusi (suara abdomen) : Tidak ada suara tambahan.
15) Pemeriksaan musculuskeletal/ekskremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : ekskremitas dingin, kekuatan otot 5 , tidak ada edema.
16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) : nervus cranialis normal, tidak ada kelainan.
17) Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan. 18) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran) : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar) : reflex pasien normal.
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari
Nafsu/selera makan : Nafsu makan berkurang
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Alergi : Tidak ada alergi terhadap
makanan
Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00, malam 18.00
Jumlah dan jenis makan : Jumlah dan porsi makan normal
Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan
Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan minum.
2) Perawatan Diri/Personal Higine
Kebersihan tubuh : Tubuh bersih.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut bersih.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.
3) Pola Kegiatan/Aktivitas
Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian mandiri, sebagian, total : pasien mandi dengan bantuan perawat dan keluarga, Susah tidur karena sesak, adanya batuk dan
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien selalu berdoa.
IX. Pola Eliminasi
1) BAB
Pola BAB : Normal.
Karakter feses : Kuning dan lembek.
Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan.
BAB terakhir : 17 Juni 2013.
Diare : Tidak diare.
Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
Pola BAK : Normal.
Karakter urine : Kekuningan dan tidak keruh.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.
Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic.
2. Analisa Data
ANALISA DATA
NO DATA Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS :
Pasien mengatakan ia mudah lelah, nyeri, sesak napas, dan sering terbangun pada malam hari. DO :
Ujung jari dan kuku kebiruan RR: 28 x/ menit TD: 100/60 mmHg Irama ireguler Iskemik Miokard Kerusakan Otot-Otot Miokard Kemampuan/Kontraktil
itas Miokard Menurun Menurunnya Kemampuan Pompa Ventrikel Penurunan Perfusi Jaringan Penurunan Perfusi Jaringan 2. DS : Pasien mengatakan ia mengalami nyeri Pasien mengatakan nyerinya meningkat apabila ia batuk DO : Pasien tampak meringis Skala nyeri 5 HR: 90 x/menit Pasien Meringis Kesakitan Lemas Skala Nyeri 5 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Nyeri
3. DS:
Pasien mengatakan ia sering terbangun pada malam hari pada saat tidur karena nyerinya DO :
Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap Skala nyeri 5
Sesak Nyeri Skala Nyeri 5 Sering Terbangun Pada
Malam Hari Gangguan Pola Tidur
Gangguan Pola Tidur
3. Rumusan Masalah
Masalah keperawatan 1. Penurunan perfusi jaringan 2. Nyeri
3. Gangguan pola tidur
Diagnosa Pasien Keperawatan
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama yang ditandai dengan Ujung jari dan kuku kebiruan, RR: 28 x/ menit, TD: 100/60 mmHg, irama ireguler dan mudah lelah.
2. Nyeri berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan, perubahan posisi tubuh Ditandai dengan pasien tampak meringi, skala nyeri 5, HR: 90 x/menit.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap, Skala nyeri 5 ,Mengantuk disiang hari.
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Selasa, 18 juni 2013 1. Tujuan:
a. Menurunnya insufisiensi jantung b. Suara pernapasan dalm keadaan normal Kriteria Hasil:
a. Tidak ada keluhan sesak
b. Tidak tampak tarikan dinding dada
c. Klien bisa istirahat pada malam hari
d. TTV dalam batas normal (RR 20-24 kali/ menit)
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji frekuensi, irama jantung 2. Catat bunyi jantung
3. Palpasi nadi perifer
4. Pantau TD
5. Kaji kulit terhadap sainosis
6. Pantau haluaran urine
7. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang; membantu pasien menghindari situasi stress.
1. Biasanya terjadi takikardia 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa jantung. 3. Dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsil pedis dan postibial.
4. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung.
6. Untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.
7. Stress emosi menghasilkan
vasokonstriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi kerja jantung.
8. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut.
9. Atur posisi untuk
memaksimalkan potensial semi fowler
10. Berikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat
Kolaborasi
11. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi
12. Pantau/ganti elektrolit
13. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada
8. Menurunkan statis vena. 9. Meningkatkan ekspansi dada,
mempermudah bernafas.
10. Meningkatkan pengetahuan dan mencegah terjadinya kambuh dan komplikasi.
11. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan melawan efek hipoksia/iskemia
12. Perpindahan cairan dan penggunaan direutik dapat mempengaruhi elektrolit. 13. Foto dada menunjukkan
pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal
Rabu, 19 juni 2013
2. Tujuan:
a. Memperlihatkan pengendalian nyeri b. Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang b. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif c. Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan
tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut.
Rencana tindakan Rasional
1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
2. Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
3. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal 4. Dorong penggunaan teknik
relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.
5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
6. Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
7. Berikan analgesic sesuai indikasi.
1. Membantu dalam evaluasi gejala.Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic,
meningkatkan control nyeri. 2. Takut masalah akan meningkat
tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3. Meningkatkan relaksasi dan
pengalihan perhatian. 4. Menghilangkan
ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5. Penurunan kelemahn dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping.
6. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri. 7. Membantu menurunkan rasa
nyeri.
Kamis, 20 juni 2013
3. Tujuan:
Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang. Kriteria hasil:
Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar
Rencana tindakan Rasional
1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Berikan suasana tidur yang aman
dan nyaman.
3. Anjurkan untuk mendengarkan musik lembut.
4. Anjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur.
5. Kurangi kebisingan dan lampu. 6. Dorong posisi nyaman, bantu
dalam mengubah posisi.
7. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
1. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi intervensi yang tepat.
2. Meningkatkan kenyamanan tidur dan ketenangan tidur. 3. Musik lembut meningkatkan
rasa kantuk.
4. Meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas
suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur. 5. Memberikan situasi kondusif
untuk tidur.
6. Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.
7. Dapat merasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur member keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi.
5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa, 18 Juni 2013
1. a. Mengkaji frekuesi, irama jantung
b. Mendengarkan bunyi jantung c. Melakukan TTV
d. Memantau intake dan output cairan
e. Memberikan posisi semifowler
f. Memberikan penkes
g. Memberikan oksigen dengan kanula nasal sesuai indikasi
S : Klien mengatakan sesak O : – Terpasang oksigen 2L
TD: 100/60mmHg
HR: 90x/i
RR: 28x/i
T: 36.7oC
A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 19 Juni 2013
2 a. Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.
b. Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. c. Mendorong pasien untuk
menyatakan perasaan tentang nyeri
d. Memberikan tindakan
kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal
e. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
f. Mengukur tanda-tanda vital
S: Paien mengatakan nyeri O: – Skala nyeri 5 Durasi nyeri 10-15 menit Posisi semifowler TD: 100/70mmHg HR: 80x/i RR: 28x/i T:36.7oC A: – Masalah teratasi sebagian Skala nyeri 5 Durasi 10-15 menit P: Intervensi dilanjutkan Kamis, 20 Juni 2013
3. a. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
b. Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman. c. Menganjurkan untuk minum
susu hangat sebelum tidur. Mengurangi kebisingan dan lampu.
d. Membantu dalam mengubah posisi.
e. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
S: Pasien mengatakan Sulit tidur jika karena nyeri dan sesak
O: – Terapi oksigen 2L
Skala nyeri 5
Posisi semifowler
Pagar tempat tidur terpasang
TD: 100/80mmHg
HR: 84x/i
RR: 26x/i
T: 36.8oC