BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Merupakan seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan TD : 200/104 mmHg sebelum terkena stroke.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal – hal yang memperbaiki keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmHg. Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya. Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alasan yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien baik.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan darah 160/104 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna. Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut hidung, bersih dan tidak ada sumbatan. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, gigi pasien masih utuh dan terawat dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak bersih dan terpelihara. Akral teraba hangat, warna kulit dan kelembapan kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi motorik, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.
9. Pola Kebiasaan Sehari - hari
Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan.
10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak bersih, mulut bersih dan rajin sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih.
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.
Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 = memerlukan penggunaan alat atau peralatan 2 = memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan 4 = semua tergantung pada orang lain
Perawatan diri 0 1 2 3 4 Mandi √ Berpakaian/ berhias √ Toileting √ Mobilitas di TT √ ambulasi √ 12. Pola Eliminasi
Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
2.6 Analsa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas
DO :
- Kesulitan dalam pergerakan - Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respon aktivitas
Pada saat istirahat
- Tekanan darah : 160/104 mmHg - Nadi : 76x/menit
- Pernafasan : 24x/menit Pada saat beraktivitas
- Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
↓
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas (aritmia dan iskemik)
↓
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas ↓
Dyspnea setelah beraktivitas ↓
Menyatakan merasa letih ↓
Lethargy ↓
Intoleransi Aktivitas
- Pernafasan : 30x/menit
2 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda, bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak tahan lama
DO :
- Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan - Imobilisasi seperti
ketidakmampuan menggenggam sebuah benda
- Kelemahan/ paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat)
- Penurunan massa otot terlihat
Gangguan dalam pergerakan ↓
Keterbatasan dalam pergerakan ↓
Menurunnya kekuatan otot ↓
Gerakan bergetar ↓
Nyeri saat pergerakan ↓
Kontraksi dan atropi otot ↓
Gangguan Mobilitas Fisik
dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
3 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
DO :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting
- hambatan kemampuan
berpindah
- gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
↓
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
↓
Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
↓
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
↓
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commade
↓
Ketidakmampuan duduk di toilet atau
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
commade ↓
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
2.7 Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a. Intoleransi aktivitas b. Gangguan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri : eliminasi/ toileting
2.7.1 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas TD : 160/104 mmHg, HR : 76 x/menit, RR : 24 x/menit.
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan dan daya tahan d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama.
c. Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri.
2.8 Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
NoDX
Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi, perawatan diri
Kriteria hasil :
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat - Tingkat daya adekuat untuk beraktivitas
1 Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas
4. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan
selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistik
6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu pergerakan
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
Tujuan :
- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri - Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu
Kriteria hasil :
- Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis - Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar
- Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan
2 Rencana Tindakan Rasional
1. Pertahankan body alignment, dan posisi yang nyaman
2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman pada tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif maupun pasif
4. Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase 5. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan
1. mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
2. mempertahankan keamanan pasien
3. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur 4. meningkatkan fungsi paru
dekubitus
6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
7. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau sesudah latihan
8. Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam program latihan
10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang : - Pencegahan konstipasi
- Body mechanic dan posisi - latihan dan istirahat
11. lakukan kerjasama dengan keluarga dalam perawatan klien
12. bantu pasien dalam memutuskan penggunaan alat bantu berjalan
13. lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika memungkinkan
6. mempertahankan tonus otot 7. mengurangi rasa nyeri
8. nutrisi diperlukan untuk energi
9. kerja sama dalam perawatan holistic
10. memberikan pengetahuan dalam perawatan diri
11. meneruskan perawatan setelah pulang
12. menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat
13. imobilisasi yang lama dapat menimbulkan dekubitus
Tujuan :
Menunjukkan perawatan diri :
Ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu atau mandiri sepenuhnya Kriteria hasil :
- menerima bantuan dari pemberi perawatan
- mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting
- mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi - mampu untuk pergi atau keluar dari toilet
- membersihkan diri setelah toileting
3 Rencana Tindakan Rasional
1. lakukan kajian kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADL
2. jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL
3. jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan
4. berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan 5. selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan
pujian kepada pasien
6. lakukan latihan aktif dan pasif
7. monitor ttv sebelum dan sesudah ADL 8. berikan pendidikan kesehatan
- perawatan diri seperti mandi
1. memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan
2. perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan sehari – hari
3. memberikan keamanan
4. meningkatkan self-esteem dan motivasi 5. meningkatkan self-esteem
6. meningkatkan sirkulasi darah
7. mengecek perubahan keadaan pasien
8. meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam perawatan diri
- perawatan kuku, rambut - latihan pasif dan aktif - keamanan aktifitas di rumah - komplikasi yang mungkin timbul
2.9 Implementasi Keperawatan
Hari/ Tanggal
No DX
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Selasa/ 19 Mei 2015 DX 1 16.00 WIB 16.20 WIB 17.10 WIB 18.00 WIB
-Memonitor kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri
-Membantu klien dalam melakukan aktivitas seperti berpindah dari satu tempat ke tempat lainnya
-Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya melakukan aktivitas dan pergerakan pada pasien stroke
-Memantau tanda – tanda vital klien sebelum dan sesudah beraktivitas
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas.
O :
- Kesulitan dalam pergerakan - dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas
Pada saat istirahat - TD : 160/104 mmHg - HR : 76x/menit - RR : 24x/menit
- Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 30x/menit A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan keluarga dengan memberikan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain dan dari tempat tidur ke kursi roda.
Rabu/ 20 Mei 2015 DX 2 16.30 WIB 17.00 WIB 17.30 WIB
-Anjurkan klien melakukan latihan aktif maupun pasif sperti latihan keseimbangan -Menganjurkan klien untuk melakukan
kegiatan seperti melakukan latihan keseimbangan, melakukan latihan mobilisasi, melakukan latihan tata cara berpakaian dan melakukan latihan tata cara berpindah
-Menganjurkan klien untuk mengubah posisi secara teratur di tempat tidur untuk menghindari terjadinya dekubitus
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama
O :
- Intoleransi aktivitas aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan
- Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam - Kelemahan/paralisis terlihat dari
kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat)
- Penurunan massa otot terlihat dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan kepada pasien menggunakan pakaian sendiri dan cara makan secara mandiri.
Kamis/ 21 Mei 2015 DX 3 16.00 WIB 16.15 WIB
-memonitor klien dalam perawatan diri toileting
-berikan jadwal kegiatan untuk ADL klien seperti latihan membolak balik tubuh di
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
17.00 WIB 17.30 WIB
tempat tidur dan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain
-lakukan latihan aktif dan pasif seperti latihan keseimbangan
-memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan judul defisit perawatan diri
O :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting
- hambatan kemampuan
berpindah
- gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan keseimbangan dan latihan mandi serta latihan toileting secara mandiri.