BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
BIODATKPROA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 58 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bajak II Gg.Salam Kel. Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
Golongan Darah : O II. KELUHAN UTAMA
Tn. S mengatakan bagian tubuh sebelah kanan tidak dapat digerakkan secara sempurna.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Riwayat hypertensi dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami pasien.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal-hal yang memperbaiki keadaan belum ada. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan pada ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra terasa kaku.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra dengan sempurna.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Ekstremitas superior dekstradan ektremitas inferior dekstra. 2. Apakah menyebar
Tidak menyebar. D. Severity
Kekuatan otot yang berkurang pada separuh tubuh di daerah ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra.
E. Time
13
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tn. S mengatakan pernah mengalami sakit hypertensi, riwayat perokok aktif.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn. S mengatakan pengobatan dilakukan berobat ke rumah sakit dan beristirahat yang cukup.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Tn. S mengatakan orang tua tidak peernah mengalami sakit hypertensi
B. Saudara kandung
Tn. S mengatakan saudara kandung pernah mengalami sakit stroke dan sudah meninggal.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. S mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Tn. S mengatakan anggota keluarganya yang meninggal adalah kakaknya.
E. Penyebab meninggal
Penyebabnya adalah stroke
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn. S optimis untuk semmbuh dari penyakitnya. B. Konsep diri
- Gambaran diri : Tn. S percaya diri dengan keadaannya sekarang. - Ideal diri : Tn. S ingin cepat sembuh seperti semula.
- Harga diri : Tn. S merasa senang sebagai kepala rumah tangga. - Peran diri : Tn. S merupakan kepala keluarga.
- Identitas : Tn. S adalah seorang ayah yang memiliki empat orang anak.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol. D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Tn. S mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya. - Hubungan dengan keluarga :
Tn. S menjalin hubungan baik dengan keluarga. - Hubungan dengan orang lain :
Tn. S dapat berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
tidak ada hambatan dalam berhubungan. E. Spritual
- Nilai dan keyakinan
15
- Kegiatan ibadah
Tn. S beribadah sesuai ketentuan agamanya dan ikut perwiritan di masyarakat.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Compos Mentis - Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Sesuai dengan keadaan klien
- Afek : Sesuai
- Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan kontak mata ada - Persepsi : Tidak ada
- Proses fikir : Sesuai pembicaraan
- Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan Tn. S pada saat dilakukan pengkajian, Tn. S tampak kesulitan dalam melakukan pergerakan dengan tangan kanan dan kaki kanan.
B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 370C - Tekanan darah : 160/110 mmHg - Nadi : 84x/menit - Pernafasan : 22x/menit - TB : 165 cm - BB : 70 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris - Ubun- ubun : Simetris - Kulit kepala : Bersih Rambut
- Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi - Bau : tidak berbau
- Warna kulit : hitam Wajah
- Warna kulit : hitam - Struktur wajah : lengkap Mata
- Kelengkapan dan kesimentrisan : lengkap dan simetris - Palpebra : normal
- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan sclera
bewarna
Hidung
- Tulang hidung : simetris dan tidak ada kelainan - Lubang hidung : ukuran normal
- Cuping hidung : tidak ada kelainan Telinga
- Bentuk telinga : normal, simetris - Ukuran telinga : normal
17
- Lubang telinga : bersih tidak ada kotoran - Ketajaman pendengaran : normal
Mulut
- Keadaan bibir : kering - Keadaan gusi dan gigi : bersih
- Keadaan lidah : bewarna merah muda Leher
- Posisi trachea/thyroid : normal di medial, dan tidak ada tampak kelainan kelenjar thyroid
- Suara : normal
- Vena jugularis : tampak ketika berbicara Pemeriksaan integument
- Kebersihan : kulit bersih - Kehangatan : 370C
- Warna : hitam
- Turgor : kembali < 2 detik - Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari
- Nafsu/selera makan : Tn. S mengatakan pola makan
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri - Alergi : tidak elergi makanan - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Masalah makan dan minum : tidak ada masalah
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh Tn. S tampak bersih - Kebersihan gigi dan mulut : bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.
Saat ini aktivitas Tn. S terganggu karena mengalami sakit stroke seperti memegang gelas tidak dapat dengan menggunakan tangan kanan
IV. Pola eliminasi
Tn. S biasanya BAB satu hari sekali dan riwayat perdarahan saat BAB tidak ada. Pola BAK 5-6 kali sehari, dan tidak ada kesulitan BAK. Riwayat penyakit ginjal pada Tn. S tidak ada.
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds:
Tn. S mengeluh bagian
ekstremitas superior dekstra dan inferior dekstra tidak dapat digerakkan secara sempurna Do:
- Kekuatan otot yang berkurang pada separuh tubuh di daerah
Patofisiologi penyakit stroke Kerusakan neoromuskuler Gangguan mobilisasi
19
ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra. - ROM Fungsi syaraf motorik/sensorik terganggu Keterbatasan rentang gerak Mobilisasi terganggu 2. Ds:
- Tn. S mengeluh nyeri kepala -Tn. S mengatakan nyeri dikepala timbtimbul sekali-kali dengan skala nyeri 4.
Do: - TD 160/110 mmHg Patofisiologis penyakit stroke penurunan sirkulasi darah kejaringan otak peningkatan tekanan intrakranial nyeri kepala Gangguan rasa nyaman nyeri 3. Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilisasi
2. Gangguan rasa nyaman nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS)
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior
dekstra ditandai dengan Tn. S mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan secara sempurna.
2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan TD Tn. S 160/110 mmHg.
4. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Hari/ Tanggal No. Ds Perencanaan Tindakan Selasa 19/05/15 1. Tujuan:
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik
Kriteria hasil:
- Tn. S dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/eksterimtas yang lumpuh secara mandiri
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien secara
berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi (ROM)
5. Ajarkan keluarga dalam melakukan
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap
hari
2. Menentukan perkembangan peningkatan krkustsn otot/mobilitas sendi pasien
sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
3. Kelumpuhan otot
mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
21
latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal terapi
4. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
5. Peran keluarga sangat membantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik dirumah
Hari/ Tanggal No. Ds Perencanaan Tindakan Selasa 19/05/15 1. Tujuan:
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol.
Kriteria hasil:
- Wajah pasien tampak rileks dan mampu istirahat atau tidur dengan tenang
Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya
(dengan skala 0-10), karakteristiknya (missal:berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamamya, faktor yang memperburuk atau meredahkan kepala
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi nyeri dengan cara Tarik nafas dalam
1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan
oleh pasien
2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien
3. Teknik relaksasi dapat meminimalisasi nyeri
4. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
mendukung menimalisasi nyeri
5. Implementasi dan Evaluasi
Hari/ Tanggal
No.
Ds Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa 19/05/15
1. a. Mengkaji tanda-tanda vital
b. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur S: - Tn. S menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: - Tanda-tanda vital TD: 160/110 mmHg HR: 84x/i RR: 22x/i A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa 19/05/15
2. a.Mengkaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10)
S:
23
b. melakukan teknik relaksasi nyeri Tarik nafas dengan cara Tarik nafas dalam c. mengajarkan keluarga Tn. S untuk melakukan teknik relaksasi pada Tn. S
nyeri pada kepala O: Ekspresi wajah pasien masih tampak meringis kesakitan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
24
A. Simpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S maka penulis menyimpulkan berdasarkan studi kasus sebagai berikut:
1. Hasil pengkajian pada Tn. S gangguan mobilisasi dengan stroke hemoragik adalah pada ekstremitas superior desktra dan ekstremitas imperior desktra tidak dapat digerakkan atau terjadi kelemahan.
2. Perumusan diagnose keperawatan pada Tn. S store hemoragik yaitu gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentan gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior desktra dan ekstremitan imperior desktra. 3. Perencanaan asuhan keperawatan yang dapat dibuat pada Tn. S gangguan
mobilisasi dengan stroke hemoragik antara lain: kaji kekuatan otot, kaji tingkat kemandirian dan aktivitas, dan ajarkan ROM aktif atau pasif.
4. Evaluasi keperawatan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan masalah teratasi.
B .Saran 1. Penulis
Penulis mampu meningkatkan dalam pemberian asuhan keperawatan kepada penderita stroke yang lebih berkualitas.
2. Institusi kesehatan
Bagi institusi pelayanan kesehatan, diharapkan dapat memberikan pelayanan dan mempertahankan hubungan kerja sama yang baik antara team kesehatan
25
dan klien yang ditujukan untuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien stroke pada khususnya diharapkan dirumah sakit mampu menyediakan fasilitas yang dapat mendukung kesembuhan pasien.
3. Dapat digunakan sebagai referensi dan pengetahuan yang mampu dikembangkan untuk memberikan pelayanan pada klien stroke yang lebih berkulitas dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan.
26
Anonim.(2010).Angka Kejadian Stroke di
Duni
Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan
GangguanSistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Potter & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC
Tarwoto,dkk. (2007). Keperawatan Medical Bedah dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Sagung Seto.
Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC
Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
DX
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi
1 2. Selasa 19 Mei 2015 09.00 09.30 10.00 10.25 11.00
a. Mengkaji tanda-tanda vital klien
b. Mengkaji tingkat mobilisasi klien dengan (tiingkatan 0-4 secara berkala)
c. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan fungsiaonal mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).
d. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan room pasif/aktif secara konsisten
a. Mengkaji skala nyeri, (dengan skala 0-10) S: Pasien menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: Pasien merasa susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot 2, tingkat mobilisasi 3 TD: 160/110 mmHg, HR:84x/I, RR: 22x/I, Temp: 37,50c A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien merasa nyeri pada
b. Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, perubahan frekuensi jantung atau pernafasan, tekanan darah c. Lakukan teknik relaksasi
nyeri, Tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing kepala dan tengkuk terasa berat. O: Ekspresi wajah pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
DX
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. Rabu 20 Mei
2015
09.00 a. Mengkaji tanda-tanda vital klien.
b. Mengkaji tingkat mobilisasi klien dengan (tiingkatan 0-4 secara berkala)
c. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan fungsiaonal mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).
d. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan room pasif/aktif secara konsisten
S: Pasien menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: Pasien merasa susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot 2, tingkat
2. 11.00 a. Mengkaji skala nyeri, (dengan skala 0-10) b. Mengobservasi adanya
tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, perubahan frekuensi jantung atau pernafasan, tekanan darah c. Lakukan teknik relaksasi
nyeri, Tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing
d. Memberikan penkes tentang hipertensi. mobilisasi 3 TD: 160/110 mmHg, HR:84x/I, RR: 22x/I, Temp: 37,50c A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien masih merasa nyeri pada kepala dan tengkuk terasa berat. O: Ekspresi wajah pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan