BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
Pengkajian dalam laporan karya tulis ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
INDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Status Perkawaninan : Belum Menikah
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Teluk GONG Jl. D .GG. F/8
Tanggal Masuk RS : 17/05/2014
No. Register : 00.92.60.44
Ruangan/Kamar : RRG
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Afek Bipolar
II. KELUHAN UTAMA
Ny.O dibawa ke rumah sakit dengan keadaan depresi berat dan ada luka tusukan dibagian dada karena pencobaan bunuh diri yang pertama kali dilakukan dirumah klien.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan :
Klien tidak pernah mendapatkan tindakan pengobatan.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan luka ringan.
D. Lama dirawat
Klien dirawat selama 2 hari di rumah sakit.
E. Alergi
Klien alergi makanan seafood seperti udang dan kerang.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Kedua orang tua klien meninggal karena penyakit hipertensi dan Diabetes Millietus/ DM
B. Saudara Kandung
Klien mempunyai saudara kandung yang juga menderita penyakit DM.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan DM
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang sudah meninggal
F. Penyebab meninggal
Tidak ada
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat segera disembuhkan, jika terus melakukan pengobatan dirumah sakit.
B. Konsep diri
− Gambaran diri :
Klien merasa malu karena fungsi tubuh kaki kanannya yang melemah hanya menyusahkan orang lain.
− Ideal diri :
Klien berprilaku baik terhadap orang lain dan tidak ingin lagi mengakhiri hidupnya.
− Harga diri :
Klien mengatakan apa yang menjadi haknya harus kembali padanya dan orang yang menipu dirinya mendapatkan hukuman.
− Peran diri :
Klien berharap dapat kembali berkerja dan berguna bagi masyarakat.
− Identitas diri :
Klien menyadari keputusan mengakhiri hidup itu adalah salah dan ingin menjalani kehidupannya dengan baik.
C. Keadaan emosi :
Labil, klien terkadang merasa senang, kadang juga merasa sedih.
D. Hubungan sosial:
− Orang yang berarti: Orangtua klien
− Hubungan dengan keluarga: kurang baik, karena klien mengatakan sudah ditipu oleh keluarganya sendiri yaitu adik kandunngnya.
− Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain: Cukup baik, karena klien mau berinteraksi dengan orang di ruangan klien dirawat.
E. Spritual
− Nilai dan keyakinan: klien menganut agama Kristen Katolik
− Kegiatan ibadah: selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah beribadah karena ketidakmampuan fisik klien
VI. STATUS MENTAL
− Tingkat kesadaran : Compos mentis, pasien dalam keadaan sadar ketika di beri pertanyaan
− Penampilan : Tidak rapi, klien berpenampilan acak-acakan
− Alam perasaan : Lesu, saat diajak berbicara klien tampak lemah dan putus asa
− Pembicaraan : Cepat, klien menjawab pertanyaan dengan cepat sehingga apa yang klien ucapkan
− Afek : Labil, klien tampak sedih, tetapi kadang senang.
− Interaksi selama wawancara : Mudah tersingung, klien mudah sedih ketika diingatkan masalah lalunya.
− Proses piker : Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan pembicaraan yang masih dibahas, dan langsung membuka pembicaraan yang baru.
− Isi piker : obsesi, klien selalu berkeinginan untuk menemui adiknya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien sulit untuk mengerakkan kakinya sehingga hanya dapat terbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun tanpa bantuan orang lain. B. Tanda-tanda Vital − Suhu tubuh : 36,5 0C − Tekanan darah : 130/90 mmHg − Nadi : 74x/i − Pernafasan : 14x/i − TB : 150 cm − BB : 60 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
− Bentuk : Simetris,
− Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan banyak ketombe
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut subur, mudah rontok, rambut kusam
− Bau : berbau apek
Wajah
− Warna kulit : putih
− Struktur wajah : struktur wajah bulat
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan simetris
− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sclera bewarna putih dan tidak ikterik
− Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan
− Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan
− Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
− Tekanan bola mata : tidak ada
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan septum nasi berada dalam posisi normal
− Lubang hidung : tidak ada perdarahan,
kebersihan kurang baik
− Cuping hidung : tidak ada
Telinga
− Bentuk telinga : normal dan simetris
− Ukuran telinga : ukuran telinga dalam batas normal
− Lubang telinga : ada kotoran, tidak ada infeksi
− Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut dan Faring
− Keadaan bibir : mukosa bibir kering,
− Keadaan gusi dan gigi : menggunakan gigi palsu, tidak ada perdarahan pada gusi
− Keadaan lidah : tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah
Leher
− Posisi trachea : dalam posisi normal
− Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
− Suara : klien dapat berbicara dengan
jelas
− Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar
− Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
− Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba
Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : kurang bersih, kulit kotor
− Kehangatan : kulit hangat
− Warna : putih
− Turgor : kulit kembali cepat
− Kelembaban : lembab
− Kelainan pada kulit : lecet pada kaki, pungung.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk : normal
− Warna payudara dan areola : putih kemerahan, areola cokelat
− Kondisi payudara dan putting : benjolan tidak ada, putting bewarna cokelat
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : dada simetris
− Pernafasan (frekuensi, irama) : 14x/i, irama normal
− Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan kesulitan
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : getaran suara sama
− Perkusi : bunyi resonan
− Auskultasi : vesikular
Pemeriksaan Abdomen
− Inspeksi : tidak ada benjolan, dan tidak
ada distensi pada abdomen
− Palpasi : nyeri tekan tidak dirasakan oleh klien.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genetalia : rambut pubis sedikit, kebersihan kurang baik,
− Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaan karena kelemahan fisik klien
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
Fungsi motorik : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot : 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi
Fungsi sensorik : Klien dapat mengindentifikasi sentuhan tes tajam , tumpul, panas, dingin, getaran.
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makan/hari : 3x/hari
− Nafsu/ selera makan : baik, klien memakan habis porsi makanannya.
− Nyeri ulu hati : tidak ada
− Alergi : seafood seperti udang dan kerang
− Mual dan muntah : tidak ada
− Tampak makan memisahkan diri : klien makan bersama dengan teman sekamarnya
− Waktu pemberian makan : pagi pukul 07.00 wib, siang pukul 12.00 wib, malam pukul 18.00 wib
− Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi jenis makanan nasi
− Waktu pemberian minum : sesering mungkin
II. Perawatan diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : kurang bersih, kotor
− Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau, gigi kotor, ada caries pada gigi
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan kotor
III. Pola kegiatan/aktivitas
− Uraian aktivitas klien pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian, atau total :
Klien melakukan aktivitas makan secara sebagian dikarenakan klien tidak mampu untuk mengambil makanannya sendiri, untuk aktivitas eliminasi urine klien menggunakan kateter urine dan eliminasi fekal dibantu secara total, aktivitas mandi dilakukan secara total dikarenakan klien sama sekali tidak mampu untuk mengakses kamar mandi ganti pakaian dilakukan klien secara sebagian dengan bantuan orang lain.
− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah
IV. Pola eliminasi 1. BAB
− Pola BAB : 1x/hari
− Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan
− Riwayat pendarahan : tidak ada perdarahan
− BAB terakhir : sehari yang lalu
− Diare : tidak pernah
− Penggunaan laksatif : tidak ada
2. BAK
− Pola BAK
− Karakter urine : warna urine kuning pekat
− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
V. Mekanisme koping
2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS: klien mengatakan
sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur
DO:
− kebersihan tubuh: kurang baik
− kuku kaki dan tangan panjang − mulut: mukosa kering, berbau − gigi : kotor − Rambut : berbau, ketombe (+)
− Kulit : ada lecet pada punggung, dan gatal-gatal pada kaki. − Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien
tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat
Gangguan Muskuloskletal
Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana
otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat
melawan gravitasi
Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
Defisit perawatan diri : Mandi
2
ektremitas atas
kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi
DS: klien mengatakan tidak mampu mengambil makanannya sendiri. DO: − Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien
tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya.
− Klien tampak
lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur
Gangguan Muskuloskletal
Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana
otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat
melawan gravitasi
Ketidakmampuan mengambil makanan
Defisit perawatan diri: makan
3 DS: klien mengatakan tidak dapat mengenakan pakaian tanpa bantuan orang lain
DO :
− Klien tampak tidak rapi
− Rambut klien aca-acakan
− Klien tidak mampu mengambil pakaian sendiri − Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien
tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya.
− Klien tampak
lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur
Gangguan Muskuloskletal
Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana
otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat
melawan gravitasi
Ketidakmampuan mengenakan atribut
pakaian
Defisit perawatan diri: berpakaian
4. DS: klien mengatakan tidak mampu berpindah ke kamar mandi untuk melakukan eliminasi DO: − Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien
tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya.
− Klien tampak
lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur
− Klien tidak mampu membersihkan diri setelah melakukan eliminasi tanpa bantuan orang lain
Gangguan Muskuloskletal
Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana
otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat
melawan gravitasi
Ketidakmampuan naik ketoilet, melakukan hygiene eliminasi yang
tepat
Defisit perawatan diri: eliminasi
5. DS: klien mengatakan sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur
DO:
− Terdapat luka lecet pada lapisan kulit (epidermis) yang terkelupas pada bagian punggung.
− Warna kulit yang terkelupas bewarna merah.
− Kehangatan kulit normal
− Tekstur kulit kasar
Imobilisasi Fisik
Penekanan tubuh yang terlalu lama Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis) Kerusakan integritas kulit 3. Masalah Keperawatan
a. Defisit perawatan diri: mandi b. Defisit perawatan diri: berpakaian c. Defisit perawatan diri: eliminasi d. Defisit perawatan diri: makan e. Kerusakan integritas kulit
4. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit perawatan diri: mandi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada ekstremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien tidak mampu untuk mandi sendiri,
2. Defisit perawatan diri: berpakaian b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien
1. Defisit perawatan diri : eliminasi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , ktidak mampu berpindah ke toilet
2. Defisit perawatan diri : makan b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien tidak mampu makan sendiri.
3. Kerusakan integritas kulit b/d imbobilisasi fisik d/d adanya luka lecet dan kulit terkelupas pada lapisan kulit (epidermis) di bagian punggung.
5. Perencanaan Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Selasa 03-06-2014
1 Tujuan dan kriteria hasil
Tujun dan Kriteria Hasil :
Dalam 1x8 jam klien akan mampu mendemonstrasikan Mobilitas
dengan indikator 2 pada kriteria hasil:
• Klien akan mampu melakukan pergerakan otot dan sendi.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri mandi dengan indikator 5 pada kriteria hasil :
• Klien akan menerima bantuan atau perawatan total dtari pemberi asuhan, jika diperlukan
• Klien akan mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh
• Klien akan mampu melakukan perawatan mulut
• Klien akan mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kamar mandi dan menyediakan perlangkapan mandi
2 Tujuan dan Kriteria Hasil
Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri berpakaian dengan indikator 5 pada kriteria hasil :
• Klien akan menerima perawatan dari pemberi asuhan
• Mengenakan pakain secara rapi
• Menunjukkan rambut yang dan bersih.
3 Tujuan dan Kriteria Hasil
Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri makan dengan indikator 5 pada kriteria hasil :
• Klien akan mampu makan secara mandiri ; memasukkan makanan ke dalam mulut
4 Tujuan dan Kriteria Hasil
Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri eliminasi dengan indikator 5 pada kriteria hasil :
• Klien akan menerima bantuan dari pemberi asuhan
• Klien akan mampu mengenali dan mengetahui kebutuhan untuk eliminasi
• Klien akan mengenali dan berespon terhadap urgensi untuk berkemih dan/atau defekasi
• Klien akan mampu memebersihkan diri setelah eliminasi
Selasa 03-06-2014
No.
Dx Rencana tindakan Rasional
1 NIC : Terapi latihan fisik; mobilitas sendi/ Exercise theraphy; joint mobility
Dengan aktivitas:
1. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas range of motion secara terartur.
2. Memperagakan aktivitas range of motion kepada klien, dengan bantuan sesuai indikasi
NIC:Bantuan perawatan mand/ Self assistance bathing
Dengan aktivitas:
1. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri.
1. Range of motion berguna melatih kekuatan otot dan persendian klien 2. Agar klien dapat
melakukan
aktivitas ROM secara mandiri atau dengan bantuan dengan orang lain
1. Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan Personal hygiene sebab seseorang
2. Pertimbangkan usia klien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri.
3. Pertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri.
4. Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan.
5. Pantau integritas kulit.
dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan Personal higiene yang berbeda. 2. Perubahan fisik karena faktor usia membuat seseorang tidak perduli akan kebersihan tubunhya 3. Tanpa memperhatikan kecacatannya, klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 4. Perawatan diri
tidak berarti klien harus melakukan segala sesuatu untuk dirinya sesuai dengan rencana perawat. 5. Kerusakan kulit mungkin terjadi
6. Letakkan handuk, sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi.
7. Pantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri.
8. Fasilitasi sikat gigi yang sesuai.
9. Fasilitasi klien untuk mandi sendiri.
10.Pertahankan ritual kebersihan
karena imobilisasi tubuh yang terlalu lama. 6. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. 7. Kebersihan gigi penting untuk meningkatkan kenyamanan, dan selera makan klien. 8. Kebersihan kuku sangat penting dalam mencegah resiko terjadinya penyakit. 9. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 10.Mempertahankan rutinitas perawatan diri klien.
2 NIC:Bantuan perawatan diri
berpakaian/Self assistance dressing Dengan aktivitas:
1. Fasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia.
1. Memberi pilihan kepada individu dan melibatkannya dalam rencana perawatannya
2. Sediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau.
3. Beri bantuan dalam berpakaian jika diperlukan.
4. Fasilitasi klien untuk menyisir rambutnya sendiri.
5. Pertahankan privasi klien ketika klien berpakaian sendiri akan mengurangi perasaan tidak berdaya. 2. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. 3. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 4. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 5. Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri.
3 NIC : Bantuan perawatan diri makan/ Self care assistance feeding Dengan aktivitas:
1. Buka penutup makanan
2. Beri tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien untuk makan
1. Memudahkan klien untuk memulai makan.
2. Memberikan kenyamanan
3. Gunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan
mengkonsumsi makanannya. 3. Mencegah terjadi kecelakaan yang berakibat resiko kecelakaan.
4 NIC : Bantuan perawatan diri eliminasi/ Self assistance toileting
1. Bantu pasien ke kamar mandi
2. Bantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi
3. Pertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi
4. Fasilititasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi
5. Bantu untuk membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai.
1. Memudahkan klien untuk melakukan eliminasi
2. Kelemahan fisik yang dialami klien akan membuat kesulitan membuka pakaian sebelum melakukan eliminasi. 3. Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 4. Mempertahankan kebersihan diri klien 5. Mempertahankan kebersihan lingkungan disekitar klien.
Selasa 03-06-2014
5. Tujuan:.
Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integeritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 dengan kriteria hasil:
• Klien akan mampu menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan kulit yang optimal
• Keutuhan kulit membaik.
Selasa
03-06-2014 Rencana tindakan Rasional
NIC : Surveilans kulit/ Skin Surveillance
Dengan aktivitas:
1. Observasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema adanya ruam dan luka lecet pada kulit
2. Periksa kesesakan dari dari pakaian
3. Bersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok.
1. Perbedaan warna, kehangatan yang abnormal dll, menunjukkan adanya kerusakan pada integritas kulit. 2. Kesesakan pakaian akan meningkatkan keperahan dari kerusakan kulit. 3. Mencegah terjadinya resiko infeksi
NIC: Manajemen area penekanan/ Pressure management
Dengan aktivitas:
1. Berikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi.
2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering
3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.
NIC : Pemberian obat/ Skin care; topical treatment
Dengan aktivitas:
1. Memberikan obat kulit anti inflamasi yang cocok, pada area kulit yang rusak. 1. Terlalu lama berbaring meningkatkan kerusakan pada kulit. 2. Kebersihan tempat tidur berpengaruh terhadap. 3. Mobilisasi mencegah terjadinya kerusakan kulit. 1. Mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi
6. Pelaksanaan Keperawatan No.
Dx Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Rabu
04-06-2014
Bantuan perawatan diri mandi : 1. Mempertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 2. Mempertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 3. Mempertimbangkan privacy
klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri
4. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan
5. Memantau integritas kulit. 6. Meletakkan handuk,sabun
dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi
7. Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri.
8. Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai
9. Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri
10.Mempertahankan ritual kebersihan
S: Klien mengatakan merasa segar dan nyaman setelah mandi
O:
− Klien tampak berpakaian dengan rapi dan bersih.
− Ketombe pada rambut berkurang.
− Kulit klien terlihat bersih.
− Klien mampu
melakukan perawatan mulut secara mandiri
− Klien masih sangat membutuhkan bantuan pemberi asuhan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan
perawatan diri: mandi
dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya:
1. Bantuan perawatan diri mandi
2 Rabu 04-06-2014
Bantuan perawatan diri berpakaian:
1. Memfasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia.
2. Menyediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau 3. Memberi bantuan dalam
berpakaian jika diperlukan 4. Memfasilitasi klien untuk
menyisir rambutnya sendiri
5. Mempertahankan privasi klien ketika klien berpakaian
S: O:
− Klien terlihat rapi setelah dibantu mengenakan pakaian
− Rambut tertata dengan baik
− Klien masih belum berpakaian secara mandiri
A: masalah teratasi sebagian
P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: berpakaian dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya:
1. Bantuan perawatan diri: berpakaian
3 Rabu 04-06-2014
Bantuan perawatan diri eliminasi :
1. Membantu pasien ke kamar mandi
2. Membantu membuka
pakaian klien saat melakukan eliminasi
3. Mempertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi
4. Memfasilitasi alat
kebersihan eliminasi
S: klien mengatakan ingin melakukan eliminasi
O:
− Eliminasi klien berjalan dengan baik