Bab II Pengelolaan Kasus
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
2.3.1 Pengkajian BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Statur Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Sentosa, Gg. Alia No. 39 Medan Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014
No.Register : 00.92.75.91 Ruangan/Kamar : E. Terpadu / III Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Gastritis
I. KELUHAN UTAMA :
Ny. Y mengeluh perut kembung selama 2 minggu terakhir, nyeri pada abdomen regio epigastrik dan hipokondria seperti rasa ditusuk-tusuk dan tidak menyebar, mual, muntah sebelum makan dan setelah makan jika terlamabat dengan frekuensi 3 kali dalam satu hari, volume 70 cc, berwarna kuning kehijauan serta terdapat cairan, selera makan menurun, setelah di timbang berat badan 43 kg dan mengalami penurunan berat badan 7 kg dari berat badan semula 50 kg.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Ny. Y mengatakan penyebabnya di karenakan sering makan tidak teratur, selera makan menurun dan sering mengkonsusmsi makanan cepat saji.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Ny. Y mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah disaat minum obat dan disertai dengan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny. Y mengatakan nyeri pada daerah abdomen region epigastrik dan hipokondria kiri seperti rasa ditusuk-tusuk oleh sebab itu pasien sulit untuk melakukan aktifitasnya secara mandiri.
2. Bagaimana dilihat
Ny. Y terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah yaitu meringis dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada abdomen regio epigastrik dan hipokondria kiri. 2. Apakah menyebar
Tidak adanya penyebaran nyeri yang dirasakan Ny. Y.
D. Severity
Ny. Y mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari, karena sulit untuk melakukan aktifitas.
E. Time
Nyeri tiba saat sebelum makan dan sewaktu makan terlambat. III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam, pusing dan flu biasa saja.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. Y mengatakan jika sakit Ny. Y pergi ke puskesmas di sekitar rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. Y mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi. D. Lama dirawat
Ny. Y mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi. E. Alergi
Ny. Y mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan.
F. Imunisasi
Ny. Y mengatakan dia tidak pernah mendapatkan imunisasi dikarenakan sewaktu Ny. Y masih kecil belum ada program imunisasi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Orang Tua
Ny. Y mengatakan bapak dari klien menderita gastritis, sedangkan ibu dari klien menderita gastritis.
B. Saudara Kandung
Ny. Y mengatakan saudara kandung memilki penyakit yang sama dengan dirinya.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. Y mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny. Y mengatakan anggota keluarganya sudah meninggal 3 orang dikarenakan penyakit gastritis yang dialami mereka.
F. Penyebab meninggal
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kurang teratur makan serta tidak menjaga makanan dengan baik.
B. Konsep Diri
• Gambaran Diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya yang sekarang
• Ideal Diri : Pasien mengatakan dia akan dapat segera sembuh • Harga Diri : Pasien tidak merasa malu dengan kondisinya
sekarang
• Peran Diri : Pasien merupakan seorang ibu dari anak-anaknya • Identitas : Pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi dapat terkontrol. D. Hubungan Sosial
• Orang yang berarti :
Ny. Y mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya. • Hubungan dengan keluarga :
Ny. Y menjalin hubungan baik dengan keluarga. • Hubungan dengan orang lain :
Ny. Y dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya. • Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan keluarga serta tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit. E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan
Ny. Y memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. • Kegiatan ibadah
Ny. Y beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan selama dirumah sakit Ny. Y tidak melakukan shalat dia hanya berdoa untuk kesembuhannya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Keadaan umum : Compos mentis B. Tanda-tanda vital • Suhu tubuh : 36,5 C • Tekanan darah : 140/80 mmHg • Nadi : 74x/menit • Pernafasan : 18x/menit • Skala nyeri : 5 • TB : 154 cm • BB : 43 kg (sebelum 50 kg) C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
• Bentuk : Bulat simetris
• Ubun-ubun : Keras dan tertutup • Kulit kepala : Bersih
Rambut
• Penebaran dan keadaan rambut : Rambut bersih dan rapi
• Bau : Tidak ada bau
• Warna kulit : Sawo matang
Wajah
• Warna kulit : Sawo matang
• Struktur wajah : Lengkap Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
• Palpebra : Normal
• Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tampak pucat dan skelra berwarna
• Pupil : Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya
(+), isokor antara kanan dan kiri
• Visus : Klien dapat membaca pada jarak 5 meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
• Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata
Hidung
• Tulang hidung dan posisi septum nasi: Simetris dan tidak ada kelainan
• Lubang hidung cuping hidung : Ukuran normal
• Cuping hidung : Tidak ada tanda kelainan Telinga
• Bentuk telinga : Normal, simetris • Ukuran telinga : Normal
• Lubang tlinga : Bersih, tidak ada kotoran • Ketajaman pendengaran : Normal
Mulut dan faring
• Keadaan bibir : Kering
• Keadaan gusi dan gigi : Bersih
• Keadaan lidah : Berwarna merah muda Leher
• Posisi trachea / thyroid : Normal, teraba pada kedua sisi
• Suara : Normal
• Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelelenjar getah bening
• Vena jugularis : Tidak tampak ketika berbicara • Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integument
• Kebersihan : Kulit bersih, dan tonus otot baik
• Kehangatan : 36,50C
• Warna : Sawo matang
• Turgor : Kembali cepat < 2 detik • Kelembaban : Keadaan kulit lembab
• Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
• Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : Normal
• Pernafasa (frekwensi,irama) : Frekwensi 18x/menit, irama vesikuler
• Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kelainan Pemeriksaan paru
• Palpasi getaran suara: Fremitus taktil simetris kiri dan kanan • Perkusi: Pada saat dilakukan pengkajian terdengar resonan
• Auskultasi: Suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan
Pemeriksaan Payudara
• Ukuran dan bentuk : Simetris
• Warna payudara dan areola : Areola berwarna hitam
• Kondisi payudara dan putting : Normal, tidak dijumpai kelainan • Produksi asi : Tidak ada
• Aksila dan Clavicula : Tidak ada kelainan Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris dan tidak terdapat benjolan
• Auskultasi : Peristaltic 7x/ menit
• Palpasi : Sewaktu di palpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen region epigastrik dan hipokondria kiri.
• Perkusi (suara abdomen) : Timpani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
• Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : terdapat rambut pubis dan lubang uretara dan tidak ada kelainan
• Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): normal, terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan.
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
• Frekuensi makan/hari : 5 kali / hari
• Selera makan : Pasien mengatakan selera makan menurun
• Nyeri ulu hati : Terdapat nyeri ulu hati
• Alergi : Tidak ada alergi makanan
• mual dan muntah : Terdapat mual dan muntah
• Waktu pemberian makanan : Tidak tetap, karena pasien tidak bisa manajemen waktu untuk makan
• Jumlah dan jenis makanan : Pasien hanya menghabiskan makanan 1/3 porsi diet.
• Waktu pemberian cairan/minuman: Pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus
• Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : ada kesulitan untuk makan
II. Perawatan diri/personal hygiene
• Kebersihan tubuh : Pasien selama di rumah sakit Ny. Y mengatakan tidak mandi seperti sebersih biasanya karena di bantu oleh keluarga.
• Kebersihan gigi dan mulut : Bersih • Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih III. Pola kegiatan/aktivitas
• Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara sebahagian: Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan keluarga atau perawat.
• Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah
IV. Pola eliminasi 1. BAB
• Pola BAB : 1 x / 2 hari • Karakter feses : Lembek
• Riwayat perdarahan : Tidak ada pendarahan • BAB terakhir : 2 hari yang lalu
• Diare : Tidak ada diare
• Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK
• Pola BAK : 4-6 kali / hari • Karakter urine : Normal
• nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK • Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
• Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik • Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
2.3.2 ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS :
Klien mengatakan selera makan menurun, nyeri pada ulu hati, serta mual dan muntah.
DO :
Menolak untuk makan Keadaan umum lemah Frekuensi makan 5x/hari aktivitas dibantu oleh kelurga dan perawat
Asam Lambung meningkat
Inflamasi mukosa lambung
Mual dan muntah serta nyeri kepala
Nyeri abdomen bagian kiri atas serta ulu hati
Selera makan menurun
Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
BB : 43 kg (sebelum sakit 50 kg) IMT : 18,1 (normal 18,5- 22,9) TB : 154 cm Konjugtiva pucat
Jumlah makanan yang di konsumsi dalam 1 hari 1/3 porsi diet
Makanan (diet) tidak habis Hasil pemeriksaan fisik: Inspeksi : konjungtiva pucat Aukultasi : peristaltik 7 x/menit
Perkusi : timpani Palpasi : nyeri pada abdomen regio epigastrik dan hipokondria kiri.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
2.3.3 RUMUSAN MASALAH MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik ditandai dengan klien tidak selera makan, berat badan klien menurun, klien tampak lemah, kulit dan bibir kering dan pucat.
2.3.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil:
- Pemasukan nutrisi yang adekuat
- Mempertahankan berat badan dalam batas normal - Mentoleransi diet yang dianjurkan
- Memperlihatkan pola makan yang teratur
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Ajarkan pola makan hidup sehat pada pasien.
2. Diskusikan bersama klien kemungkinan penyebab hilangnya nafsu makan.
3. Timbang berat badan setiap hari.
4. Bantu dan berikan motivasi serta dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya.
5. Tawarkan makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering.
1. Mengurangi terjadinya implasi lambung akibat makan tidak teratur dan mengurangi iritasi lambung.
2. Faktor-faktor seperti nyeri, kelamahan, penggunaan analgesik, dan imobilitas dapat menyebabkan anoreksia. Dengan mengidentifikasi penyebab dari anoreksia, kita bisa melakukan intervensi untuk menghilangkan atau meminimalkannya
3. Pengawasan kehilangan / penambahan berat badan dan alat pengkajian kebutuhan nutrisi.
4. Menghindari terjadinya berat badan tidak ideal.
5. Distribusi total asupan kalori yang merata sepanjang hari
6. Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi asupan cairan saat makan dan hindari mengkonsumsi cairan satu jam sebelum dan sesudah makan.
Kolaborasi
1. Berikan obat analgesic sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
2. Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan
membantu mencegah distensi lambung sehingga selera makan mungkin akan meningkat.
6. Pembatasan asupan cairan saat makan membantu mencegah distensi lambung
1. Mengurangi terjadinya muntah dan nyeri yang dirasakn oleh pasien
2. Mencegah penurunan berat badan pasien.
2.3.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari /
tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Rabu/
04 juni 2014
− Mengajarkan pola makan hidup sehat pada pasien seperti
mengajarkan tepat waktu dalam makan dan mengkonsusi makanan yang diberikan dari rumah sakit. − Mendiskusikan bersama klien
kemungkinan penyebab hilangnya nafsu makan seperti nyeri.
− Menimbang berat badan setiap hari − Membantu dan berikan motivasi
serta dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan
nutrisinya.
− Menawarkan makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering.
− Mengajarkan pasien pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi asupan cairan saat makan dan hindari mengkonsumsi cairan satu jam sebelum dan sesudah makan.
S : Klien mengatakan nafsu makan masih menurun, mual dan muntah sebelum dan sesudah makan.
O : Klien tampak lesu, porsi makanan tidak habis, berat badan 43 kg. RR : 18 x/menit, HR : 74 x/menit. A : Masalah belum teratasi. - Pasien masih mengalami penurunan nafsu makan. P : intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi - Anjurkan untuk menaikkan berat badan.
Kamis / 05 juni 2014
− Mengajarkan pola makan hidup sehat pada pasien seperti
mengajarkan tepat waktu dalam makan dan mengkonsusi makanan yang diberikan dari rumah sakit. − Mendiskusikan bersama klien
kemungkinan penyebab hilangnya nafsu makan.
− Menimbang berat badan setiap hari − Membantu dan berikan motivasi
serta dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan
nutrisinya.
− Menawarkan makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering.
− Mengajarkan pasien pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi asupan cairan saat makan dan hindari mengkonsumsi cairan satu jam sebelum dan sesudah makan.
S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat mual dan muntah sebelum makan dan sesudah makan.
O : Klien tampak lesu, porsi makan suadah habis lebih dari ½ porsi diet, berat badan 43 kg, RR : 22 x/menit, HR : 80 x/menit. A : Masalah sebagian teratasi. - Nafsu makan pasien meningkta. - Klien masih tampak lesu P : Intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi - Anjurkan untuk menaikkan berat badan.
Jumat/ 07 juni 2014
− Mengajarkan pola makan hidup sehat pada pasien seperti
mengajarkan tepat waktu dalam makan dan mengkonsusi makanan yang diberikan dari rumah sakit. − Menimbang berat badan setiap hari. − Membantu dan berikan motivasi
serta dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan
nutrisinya.
− Mengajarkan makan dalam jumlah sedikit tetapi sering.
S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat, mual dan muntah tidak terdapat.
O : Klien tampak rileks, porsi makanan diet habis, berat badan 43 kg. RR : 22 x/menit, HR : 80 x/menit. A : Masalah sebagian teratasi. - Nafsu makan pasien meningkat. - Klien tampak rileks. P : intervensi dihentikan
BAB III