ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN UROLITHIASIS (ASKEP UMUM)
3.1Pengkajian
Menurut Darsini (2011) Nursing care pada klien dengan urolithiasis adalah sebagai berikut:
1 Anamnesa
1) Data demografi
Terdiri dari nama, usia, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, diagnosa medis, agama, suku bangsa klien dan keluarga penanggung jawabnya.
2) Riwayat kesehatan (1) Keluhan utama
Keluhan dari klien bergantung pada posisi atau letak batu, ukuran batu, dan penyulit yang ada. Nyeri akibat adanya peningkatan tekanan hidrostatik di daerah abdomen bagian bawah yakni berawal dari area renal meluas secara anterior dan pada wanita ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis. Nyeri yang dirasakan bisa berupa nyeri kolik atupun non kolik. Nyeri kolik hilang timbul akibat spasme otot polos ureter karena peningkatan aktivitas untuk mengeluarkan batu. Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ureter karena hidronefrosis atau infeksi pada ureter. Apabila urolithiasis disertai dengan adanya infeksi maka demam juga akan dikeluhkan. Keluhan kencing seperti disuria, retensi urin atau gangguan miksi lainnya dikeluhkan klien saat pertama datang ke tenaga kesehatan.
(2) Riwayat penyakit sekarang
Klien awalnya mengeluhkan perubahan gangguan eliminasi urin yang dialami (oliguria, disuria, hematuria). Biasanya seiring berjalannya waktu dan tingkat keparahan penyakit maka nyeri mulai dirasakan dan nyeri ini bersifat progresif. Respon dari nyeri itu sendiri yakni munculnya gangguan gastrointestinal, seperti keluhan anoreksia, mual, dan muntah yang menimbulkan manfestasi penurunan asupan nutrisi umum. Mengkaji berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut dirasakan, apa yang dilakukan, kapan keluhan tersebut muncul adalah penting untuk mengetahui riwayat perjalanan penyakit.
Adanya riwayat batu ginjal sebelumnya, riwayat mengalami gangguan haluaran urin sebelumnya, riwayat ISK, riwayat hiperkalsemia ataupun hiperkalsiuria, riwayat hiperparatiroidisme, riwayat penyakit kanker (berhubungan dengan adanya malignansi), dan riwayat hipertensi yang bisa menjadi faktor penyulit pada kasus urolithiasis, penderita osteoporosis yang menggunakan obat dengan kadar kalsium yang tinggi.
(4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pernah menderita urolithiasis, adanya riwayat ISK, riwayat hipertensi, riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, gout, riwayat penyakit usus halus, riwayat bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme.
3) Riwayat penggunaan obat
Adanya riwayat pengunaan obat-obatan tinggi kalsium, antibiotik, opioda, antihipertensi, natrium bikarbonat, alupurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium dan vitamin.
2 Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher: Kepala normal dan bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada keterbatasan gerak leher. Klien mengatakan dapat bergerak dengan baik pada bagian kepala dan leher tanpa ada keterbatasan gerak. 2) Mata: Mata normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, respon klien
dalam melihat cahaya normal.
3) Hidung: Hidung normal, jalan nafas efektif, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada kelainan bentuk hidung, tidak keluar sekret atau pus dari dalam hidung, tidak ada obstruksi jalan nafas.
4) Telinga: Fungsi pendengaran kien baik, tidak adanya gangguan mendengar, tidak ditemukan adanya kelainan bentuk dan kelainan lain. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5) Mulut dan gigi: mukosa bibir kering atau lembab, tidak ada peradangan pada mulut, mulut dan lidah bersih.
6) Dada
(1) Inspeksi: Dada klien simetris.
(2) Palpasi: Dada klien simetris tidak ditemukan adanya bennjolan.
(3) Perkusi: Tidak ditemukan adanya penumpukan sekret, cairan atau darah di daerah paru.
(4) Auskultasi: Suara napas normal, dan terdengar suara jantung. 7) Abdomen
(1) Inspeksi: Warna kulit, turgor kulit baik. (2) Auskultasi: Peristaltik usus 12x/menit
(3) Palpasi: Adanya nyeri tekan pada abdomen kiri bawah (4) Perkusi:
-8) Genetalia: Hasil pengkajian keadaan umum dan fungsi genetalia tidak ditemukan adanya keluhan atau kelainan bentuk anatomi.
9) Pola aktifitas: Perkejaan yang dilakukan monoton, perkerjaan dimana klien terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan aktivitas/imobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya (contoh penyakit tak sembuh, cedera medulla spinalis).
10) Pola sirkulasi: Adanya peningkatan TD/nadi (nyeri, anseitas, gagal ginjal). Kulit hangat dan kemerahan, pucat.
11) Pola eliminasi: Riwayat adanya ISK Kronis atau obstruksi sebelumnya (kalkulus). Terjadi penurunan haluaran urin yang ditandai dengan adanya rasa seperti terbakar, oliguria, hematuria, piuria, perubahan pola berkemih.
12) Pola intake makanan dan cairan: Klien mual dan muntah, nyeri tekan pada abdomen. Diet rendah purin, kalsium oksalat, dan fosfat. Ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup yang ditandai dengan distensi abdomen, penurunan suara bising usus.
13) Nyeri: Terjadi secara akut atau bisa juga terjadi nyeri kronik. Lokasi nyeri tergantung pada lokasi batu, contoh pada panggul di region sudut kostovetebral (CVA) dan dapat menyebar ke seluruh punggung, abdomen, dan turun ke lipat paha serta genitalia. Nyeri dangkal konstan menunjukan kalkulus ada di pelvis atau kalkulus ginjal. Nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain yang ditandai dengan prilaku distraksi, terjadi demam dan menggigil.
Pemeriksaan fisik dengan metode ROS: 1. B1 (breathing)
Pola napas cepat dan dalam pada kussmaul menunjukkan adanya asidosis metabolik. Jika memberat, edema paru bisa ditemukan menjadi penyakit paru uremik (edema paru nonkardiogenik). Ronkhi terdengar karena beban volume berlebihan pada paru sebagai akibat dari retensi natrium dan air. Klien sering mengalami infeksi karena imunosupresi pada gagal ginjal terminal.
2. B2 (blood)
Gagal ginjal kronik bisa memicu gagal jantung kongestif. Sedangkan gagal ginjal terminal dapat menimbulkan manifestasi anemia karena eritopoiesis. Keadaan hidrasi klien penting diperiksa pada semua klien dengan masalah kesehatan yang berhubungan dengan sistem perkemihan.
3. B3 (brain)
Periksa adanya anemia dan ikterus (jarang ditemukan) sebagai akibat dari retensi nitrogen yang menyebabkan hemolisis. Fetor uremikum (bau amoniak hasil pemecahan urea di dalam saliva). Stomatitis dan ulkus dapat dijumpai karena ada penurunan aliran saliva sehingga memunculkan risiko infeksi. Pada sistem persarafan sendiri, pada klien kronis berat adalah somnolen sampai koma karena retensi nitrogen atau toksik.
4. B4 (bladder) a Inspeksi
a) Amati pembesaran pada daerah pinggang dan abdomen yang mungkin terlihat karena adanya hidronefrosis.
b) Pemeriksaan eliminasi urin
Perubahan yang terjadi biasanya adalah perubahan pancaran miksi akibat dari obstruksi pada saluran kemih atau kelainan neurologis atau pascatrauma pada saluran kemih.
c) Pemeriksaan genitalia eksterna
Mencakup genitalia eksternal dan cincin. Melalui inspeksi, perhatikan adanya kelainan pada penis dan uretra, misalnya mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus eksterna, fimosis/parafimosis, fistel uretrokutan, ulkus, tumor, dan keganasan penis.
Mengkaji kematangan seksual klien, dari ukuran dan bentuk penis dan testis, warm dan tekstur kulit skrotum dengan karakternya, dan distribusi rambut pubis. Inspeksi juga kulit yang menutup genitalia untuk kutu,ruam, ekskoriasi, ataupun lesi.
e) Penis
Inspeksi struktur penis, termasuk batang, korona, prepusium, glans, dan meatus uretra untuk mengkaji adanya lesi. Vena dorsalis harus terlihat saat inspeksi. Lakukan palpasi untuk mengkaji adanya nyeri ataupun kondisi abnormal.
f) Skrotum
Inspeksi bentuk, ukuran dan kesimetrisan juga adanya lesi dan edema. b Auskultasi
Kaji adanya bruit renal dan paling terdengar tepat di atas umbilikus sekitar 2cm dari sisi kanan atau sisi kiri garis tengah.
c Perkusi
Memberikan ketokan pada sudut kostovertebra (CVA). Pada klien dengan pielonefritis, batu ginjal pada pelvis, dan batu ureter akan terasa nyeri.
d Palpasi
Ginjal teraba unilateral Ginjal teraba bilateral
Hipernefroma (kasrsinoma sel ginjal) Karsinoma sel ginjal bilateral Hidronefrosis atau pionefrosis Hidronefrosis atau pionefrosis
bilateral Ginjal polikistik (dengan pembesaran
yang asimetris) Ginjal polikistik
Ginjal kanan normal/ginjal soliter Sindrom nefrotik, nefropati diabetika
Pemeriksaan kandung kemih dengan palpasi dan perkusi kandung kemih dilakukan untuk menentukan batasnya dan adanya nyeri tekan pada area suprasimfisis. Perhatikan adanya benjolam atau masa atau jaringan parut di suprasimfisis. Masa yang teraba mungkin merupakan kandung kemih yang penuh sebagai akibat dari retensi urin yang dialami.
5. B5 (bowel)
Stomatitis dan bau amonia pada klien dengan masalah ginjal dapat menimbulkan anoreksia yang berpotensi pada penurunan pemenuhan nutrisi tubuh. Selain itu, ulkus mukosa mulut dan lambung dapat memperberat anoreksia lebih lagi. Kaji adanya asites di abdomen akibat berkumpulnya cairan karena sindrom nefrotik sebab hipoalbuminemia.
6. B6 (bone)
Kulit dapat kekuningan akibat gagal ginjal kronis atau abu-abu sampai merah tua akibat desposisi zat besi pada klien yang melakukan transfusi darah multipel. Sedangan kuku klien biasanya ada leukonikia karena hipoalbumin, yang ditandai dengan proteinuria berat (>3,5 gr/24jam), kadar albumin serum rendah (<30 g/l) dan edema karena kerusakan pada glomerulus. Edema ekstremitas (pitting edema) juga mungkin ditemui. 3.2Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d peningkatan frekuensi dorongan dan gesekan pada saluran kemih 2. Retensi urin b.d obstruksi saluran kemih
3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif (Sistoskopi atau penggunaan kateter) 3.3 Intervensi
No Diagnosa
Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut b.d peningkatan frekuensi dorongan gesekan pada saluran kemih Tujuan:
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
1. Nyeri terkontrol yang dilihat dari indikator:
1) Klien menuliskan gejala nyeri berkurang (skala 1-5) 2) Klien dapat menjelaskan faktor penyebab nyeri 3) Klien dapat mengetahui intervensi yang dilakukan untuk mengurangi MANAJEMEN NYERI (KONTROL NYERI)
1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor presipitasi 2. Observasi ekspresi
klien secara non verbal agar
mengetahui tingkat nyeri
3. Kolaborasi
pemberian analgesik sesuai advis dokter dan monitoring respon klien 4. Kaji pengetahuan
nyeri (farmaka dan non farmaka) 4) Klien melaporkan perubahan gejala nyeri yang terkontrol pada tim medis 5) Klien mengetahui onset nyeri 2. Level nyeri 1) Laporan nyeri 2) Durasi nyeri
3) Ekspresi wajah klien 4) Tidak terjadi diaporesis
3. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 16-20x/menit) 4) mengenai nyerinya 5. Kaji dampak nyeri terhadap kualitas hidup klien (ADL) 6. Ajak klien untuk
mengkaji faktor yang dapat memperburuk nyeri 7. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi ketidaknyamanan klien 8. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi aktifitas, masase) 2. Retensi urin b.d obstruksi saluran kemih Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam retensi urin klien dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1. Kandung kemih kosong secara penuh
2. Tidak ada residu urin >100-200 cc
3. Intake cairan dalam rentang normal
1. Urinary Retention Care 1) Monitor intake dan output 2) Monitor penggunaan obat
antikolinergik
3) Monitor derajat distensi bladder
4) Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat output urine
5) Sediakan privasi untuk eliminasi
4. Bebas dari ISK 5. Tidak ada spasme
bladder
6. Balance cairan seimbang 7. Level nyeri
1) Laporan nyeri 2) Durasi nyeri
3) Ekspresi wajah klien 4) Tidak terjadi diaporesis 8. Eliminasi urin optimal
dilihat dari indikator: 1) Pola berkemih 2) Jumlah urin 3) Warna urin 4) Intake cairan 5) Kejernihan urin 6) Bau urin
dengan kompres dingin pada abdomen.
7) Kateterisaai jika perlu 8) Monitor tanda dan gejala
ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine) 2. Monitoring kadar
albumin, protein total 3. Lakukan perawatan
perineal dan perawatan selang kateter
4. Dorong klien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.
5. Ajarkan serta
demonstrasikan kepada klien dan anggota keluarga tentang teknik berkemih yang akan digunakan di rumah. Sehingga klien dan keluarga mampu melakukannya dengan mandiri. 6. Kolaborasikan obat diuretik 3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif (Sistoskopi atau penggunaan kateter) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam infeksi pada klien dapat terkontrol
Kriteria Hasil:
KONTROL INFEKSI 1. Pertahankan teknik aseptif 2. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
3. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 4. Gunakan kateter intermiten
Faktor-faktor risiko : 1. Prosedur Invasif 2. Inadekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) c)
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (tumor, dolor, rubor, kolor, fungsio laesa) 2. Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal (4000 10.000/mm3)
4. Status imunitas baik dilihat dari indikator: 1) Suhu tubuh 2) Fungsi respirasi 3) Fungsi gastrointestinal 4) Fungsi genitourinaria 5) Integritas kulit 6) Integritas mukosa
untuk menurunkan infeksi kandung kemih
5. Tingkatkan intake nutrisi 6. Dorong klien untuk memenuhi
intake cairan
7. Berikan terapi antibiotik PROTEKSI TERHADAP INFEKSI
1. Monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
3. Monitoring adanya luka 4. Batasi pengunjung bila perlu 5. Dorong klien untuk istirahat 6. Ajarkan klien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi 7. Kaji suhu badan pada klien
neutropenia setiap 4 jam 8. Laporkan kecurigaan infeksi
3.4 Evaluasi Diagnosa 1 1. Kontrol nyeri No . Indikator Target (Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol nyeri Tidak bisa
menjelaskan Jarang
Kadang-kadang Sering Selalu
1 2 3 4 5
1. Klien menuliskan
gejala nyeri berkurang 1 2 3 4 5
2. Klien dapat
menjelaskan faktor penyebab nyeri
1 2 3 4 5
3. Klien dapat mengetahui intervensi yang
dilakukan untuk mengurangi nyeri
(farmaka dan non farmaka)
4. Klien melaporkan perubahan gejala nyeri yang terkontrol pada tim medis
1 2 3 4 5
5. Klien mengetahui onset
nyeri 1 2 3 4 5
2. Level nyeri berkurang
No .
Indikator Target (Kriteria Hasil)
Tingkatan Nyeri Severe Substantional Moderat
e Mild None
1 2 3 4 5
1. Laporan nyeri 1 2 3 4 5
2. Durasi nyeri 1 2 3 4 5
3. Ekspresi wajah klien 1 2 3 4 5
4. Tidak terjadi diaporesis 1 2 3 4 5
Diagnosa 2
1. Level nyeri berkurang
No .
Indikator Target (Kriteria Hasil)
Tingkatan Nyeri Severe Substantional Moderat
e Mild None
1 2 3 4 5
1. Laporan nyeri 1 2 3 4 5
2. Durasi nyeri 1 2 3 4 5
3. Ekspresi wajah klien 1 2 3 4 5
2. Eliminasi urin optimal No Indikator Target (Kriteria Hasil) Tingkat Eliminasi Severe compromised Substantiona l compromised Moderate
Compromised compromisedMild
Not Compromise d 1 2 3 4 5 1. Pola berkemih 1 2 3 4 5 2. Jumlah urin 1 2 3 4 5 3. Warna urin 1 2 3 4 5 4. Intake cairan 1 2 3 4 5 5. Kejerniha n urin 1 2 3 4 5 6. Bau urin 1 2 3 4 5 Diagnosa 3 Status imunitas No Indikator Target (Kriteria Hasil)
Tingkat Status Imunitas Severe compromised Substantiona l compromised Moderate Compromised Mild compromised Not Compromise d 1 2 3 4 5 1. Suhu tubuh 1 2 3 4 5 2. Fungsi respirasi 1 2 3 4 5 3. Fungsi GI 1 2 3 4 5 4. Fungsi GU 1 2 3 4 5 5. Integritas kult 1 2 3 4 5 6. Integritas kulit 1 2 3 4 5
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN UROLITHIASIS (ASKEP KASUS)
3.5 Studi Kasus
Seorang laki-laki (49 tahun) dirawat ke RSUA dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri hilang timbul menjalar ke bagian frontal sampai meatus uretra dan
kencing yang sedikit. Klien juga mengatakan nyeri hebat saat berkemih. Nyeri ini
muncul sejak 2 bulan yang lalu dan tidak diketahui penyebabnya, akhirnya oleh keluarga di bawa ke RSU Gresik. Sehubungan dengan keterbatasan alat, maka klien dirujuk ke RSUA untuk penanganan lebih lanjut. Klien mengatakan selama ini jarang minum air putih dan berolahraga. Selain itu, klien memiliki riwayat penyakit
kronis DM sejak 2 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan keluarga klien (ayah
klien) pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Klien hanya mampu
menghabiskan setengah porsi makan karena klien mengalami mual muntah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan TTV: Suhu: 37,50C, N: 87x/menit, T: 120/80, RR 20x/menit dengan BB saat ini: 50kg BB sebelumnya: 60 kg, TB 160cm. Pada pemeriksaan sistem perkemihan ditemukan genitalia dan meatus uretra dalam keadaan bersih, BAK output 1000 cc/hari berwarna kuning jernih dan intake cairan 1500 cc/hari. Sedangkan berdasarkan pemeriksaan diagnostik ditemukan WBC: 17.2,
BUN: 9.8, Kreatinin serum:1.8, Natrium: 120 meq, Hb: 11.9 mg/dl dengan terapi
Cefotoxin 3x1gram, ranitidine 2x1amp, Pronalges 2x1 (k/p). Diagnosa klien saat ini
adalah Batu Ureter (S).
1.6 Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
1) Data demografi Nama : Tn. D Usia : 49 tahun
Alamat : Wonorejo, Lamongan Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Tukang becak Suku : Jawa
2) Keluhan utama
Nyeri pada pinggang kiri dan kencing sedikit dan terasa nyeri saat berkemih. 3) Riwayat Penyakit
(1) Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit kronis DM sejak 2 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
(2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengalami nyeri pada pinggang sebelah kiri hilang timbul menjalar sampai ke ujung penis dan kencing sedikit sejak 2 bulan yang lalu. Keluarga klien pun akhirnya membawa klien ke RS terdekat di Gresik. Karena keterbatasan alat, klien akhirnya dirujuk ke RSUA. Selain itu, klien juga mengalami penurunan nafsu makan karena mual muntah.
(3) Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah klien pernah mengalami penyakit yang sama seperti klien. 4) Psikososiospiritual
Klien merasa dirinya sudah tidak bisa lagi menghidupi keluarganya karena sakit yang dialaminya saat ini. Istri klien hanya seorang ibu rumah tangga. Namun selama di RS istri klien selalu menyemangati klien agar tetap sabar dan kuat melawan penyakitnya.
5) Keadaan umum
Klien tampak lemah, kesadaran kompos mentis dengan GCS 456. Edema (-), ikterus (-), kondisi klien bersih.
(1) Hasil pemeriksaan: BB 50 kg, TB 160 cm.
(2) TTV: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 87x/menit, Suhu: 37,50C, RR: 20x/menit 6) Pemeriksaan fisik
(1) B1 (breathing)
Tidak ada keluhan sesak napas dan penggunaan otot bantu napas (2) B2 (blood)
Tidak ada keluhan tanda-tanda hipertensi (3) B3 (brain)
Tidak ada gangguan persarafan (4) B4 (bladder)
1. Nyeri pinggang (S) hilang timbul menjalar ke meatus uretra dan terlokalisir
2. Keluhan miksi: retensi urin (+), hesistensi (+), pancaran urin memendek (+), disuria (+), inkontinensia urin dan hematuria (-). Organ genitalia dan meatus uretra dalam keadaan bersih
(5) B5 (bowel)
Klien mengalami mual muntah, nafsu makan turun sehingga berat badan juga turun
(6) B6 (bone)
7) Pemeriksaan diagnostik (Uji Faal Ginjal/ Renal Function Test)
8) Riwayat Terapi atau medikasi
Klien sebelumnya pernah menjalani terapi farmakologi yaitu cefotoxin 3x1gram, ranitidine 2x1amp, pronalges 2x1 (k/p).
Komponen yang diuji Normal Hasil
BUN 10-30 mg/dl 9,8 mg/dl
Kreatinin serum 0,5-1,5 mg/dl 1,8 mg/d
Hb 13,5-18,0 g/dl 11,9 g/d
Natrium 135-145 mEq/l 137 mEq/ Kalium 3,5-5,5 mEq/l 5,0 mEq/l
Klorida 95-105 mEq/l 97 mEq/l
Glukosa puasa 70-120 mg/dl 100 mg/dl Protein total 3,4 – 5,0 g/dl 3,5 g/dl Kolesterol 150-270 mg/dl 200 mg/dl Berat jenis urin 1,010-1,026 1,025
2. Analisa data N
O
DATA ETIOLOGI MK
1. DS: klien mengeluh nyeri pada pinggang (S) menjalar sampai meatus uretra
DO: wajah klien meringis kesakitan. P: nyeri timbul karena adanya distensi pada ureter
Q: nyeri kolik
R: pinggang (S) sampai meatus uretra
S: skala nyeri 7 (dari 0-10) wajah meringis kesakitan dan lutut menekuk untuk menahan sakit
T: nyeri hilang timbul dan nyeri hebat saat berkemih
Urolithiasis
Obstruksi pada traktus urinarius
Tekanan hidrostatik meningkat
Distensi pada ureter proksimal
Frekuensi kontraksi ureter meningkat
Peningkatan tekanan pada dinding ureter
Trauma
Terputusnya saraf
Melepaskan reseptor nyeri
Nyeri
Nyeri Akut
2. DS: klien mengatakan sulit BAK dan hanya keluar sedikit serta sering BAK malam hari DO:
1. BAK output 1000 cc/hari berwarna kuning jernih dan intake cairan 1500 cc/hari.
2. Distensi abdomen
Obstruksi pada traktus urinarius
Penurunan reabsorbsi dan sekresi turbulensi ginjal
Gangguan fungsi ginjal
Penurunan produksi urin (tertahan di kandung kemih)
bagian bawah (daerah simpisis) 3. Disuria 4. Hesistensi 5. Retensi urin 3. DS: klien mengeluh mual-mual, nafsu makan turun
DO: Klien hanya menghabisakan ½ porsi makan A: BB Sebelumnya: 60 kg BB saat ini : 50 kg B: Hb darah 11,9 mg/dl BUN: 9,8 mg/dl, Kreatinin serum: 1,8 mg/dl
C: klien terlihat lemah D : hanya habis ½ porsi
Urolithiasis
Obstruksi batu pada traktus urinarius
Tekanan hidrostatik meningkat
kolik renal
iritasi saraf abdominal
penekanan pusat muntah pada korteks serebri respon mual anoreksia Ketidakseimbanga n Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh 3. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d inflamasi, sumbatan dan abrasi traktus urinarius oleh pindahnya batu
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah 3) Retensi urin b.d obstruksi saluran kemih akibat batu
4. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1
No Diagnosa
Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut b.d inflamasi, sumbatan dan abrasi traktus urinarius oleh pindahnya batu Tujuan:
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
1. Nyeri terkontrol yang dilihat dari indikator:
1) Klien menuliskan gejala nyeri berkurang (skala 1-5) 2) Klien dapat menjelaskan faktor penyebab nyeri 3) Klien dapat mengetahui intervensi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri (farmaka dan non farmaka) 4) Klien melaporkan perubahan gejala nyeri yang terkontrol MANAJEMEN NYERI 1. Kaji nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
presipitasi
2. Observasi ekspresi klien secara non verbal agar mengetahui tingkat nyeri 3. Kolaborasi pemberian
analgesik sesuai advis dokter dan monitoring respon klien
4. Kaji pengetahuan dan perasaan klien mengenai nyerinya
5. Kaji dampak nyeri terhadap kualitas hidup klien (ADL)
6. Ajak klien untuk mengkaji faktor yang dapat memperburuk nyeri
7. Kontrol faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan klien 8. Ajarkan teknik
pada tim medis 5) Klien mengetahui onset nyeri 2. Level nyeri 1) Laporan nyeri 2) Durasi nyeri
3) Ekspresi wajah klien 4) Tidak terjadi diaporesis
3. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 16-20x/menit) nonfarmakologi
(relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi aktifitas, masase)
Diagnosa Keperawatan 2
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
Batasan karakteristik:
1. BB <20% atau di bawah BB ideal untuk TB yang sesuai 2. Asupan makanan <kebutuhan
metabolik, baik kalori total maupun zat gizi tertentu 3. Kehilangan BB dengan
asupan makanan yang adekuat 4. Melaporkan asupan makanan
yang tidak adekuat < recommended daily allowance (RDA) 5. Anoreksia
6. Melaporkan perubahan sensasi rasa
7. Status hidrasi buruk:
membran mukosa kering dan pucat
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam asupan nutrisi klien kembali adekuat KRITERIA HASIL 1. Klien tidak lagi
menunjukkan bukti penurunan BB
2. Klien terhindar dari aspirasi
3. BB klien bertambah 2 kg per minggu 4. A: BB klien naik
dalam batas normal >4 kg sesuai dengan TB dan postur tubuh, IMT normal
MANAJEMEN NUTRISI (STATUS NUTRITIONAL) INTERVENSI:
1. Observasi dan catat adanya mual muntah dan anoreksia 2. Monitoring intake dan
output per hari
3. Tentukan motivasi klien untuk meningkatkan nafsu makannya dengan
menyediakan makanan kesukaan klien (tanpa kontraindikasi) dan
anjurkan makan sedikit tapi sering
4. Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
5. Auskultasi bising usus dan hindari pemberian makanan yang dapat memicu
B: Kadar normal BUN (10-30 mg/dl), Kreatinin serum (0,5-1,5 mg/dl) C: Mukosa bibir lembab