Batu Sistin terjadi saat kehamilan, disebabkan gangguan ginjal, kelainan metabolism sistin yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus.. Merupakan batu yang jarang dijumpai dengan insiden 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine asam.4 Pembentukan batu dapat terjadi karena urine sangat jenuh, individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya, individu yang statis karena
28 imobilitas. Batu lainnya : batu xantin (defisiensi enzim xantin oksidase), triamteren, silikat
Gejala Batu Saluran Kemih : tergantung letak, besar, morfologi batu - Rasa Nyeri
Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebrata. Batu di saluran kemih atas menimbulkan kolik. Bila nyeri mendadak jadi akut, nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, disertai mual dan muntah, pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu ureter : nyeri luar biasa, akut, dan kolik ureter yang menyebar ke paha dan genitalia dan urin disertai darah.
- Demam
Demam terjadi karena kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat. Gejala ini disertai jantung berdebar, hipotensi, dan vasodilatasi kulit.
- Infeksi
Berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal sumbatan.
- Hematuria dan kristaluria - Keluhan lain : takikardia - Batu kecil
Bisa tidak bergejala dan dapat keluar sendiri bersama air seni.
- Batu berukuran besar atau menyumbat ureter, pelvis renalis, tubulus renalis menimbulkan sumbatan aliran air seni, gejalanya antara lain :
► Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete
bladder emptying)
► Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam urin yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi saluran kemih
► Jika penyumbatan berlangsung lama, urin akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang membuat hidronefrosis dan akhirnya kerusakan ginjal.
29 ► Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah
Frequency, Nokturia (Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi
penuh yaitu pada cuaca dingin, mengkonsumsi minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), Urgency, Disuria. -
Diagnosis
1. Pemeriksaan laboratorium
Batu yang tidak bergejala, diketahui secara tidak sengaja pada urin rutin (pH, BJ, sedimen) untuk menentukan hematuri, leukosituri, kristaluria Lab darah : darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit) kadar kalsium, sistin,
asam urat
Kultur urin : menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea Faal ginjal : mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan persiapan
IVP
Kadar elektrolit : mencari faktor penyebab timbulnya BSK 2. Radiografi
sinar X abdomen : melihat batu di ginjal, ureter dan kandung kemih. dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi dan membedakan klasifikasi batu yaitu dengan: densitas tinggi menunjukan batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, densitas semiopak menunjukan batu struvit, sistin dan campuran, densitas lusen menunjukan batu asam urat, xanthin, triamteren. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu di dalam maupun diluar ginjal.
USG : menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi. diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi kontras radiologi. Keterbatasannya adalah kesulitan menunjukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu klasifikasi dan radiolusen.
IVP : menilai anatomi dan fungsi ginjal. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat penurunan fungsi ginjal, penggantinya adalah pielografi retrograd. Kontraindikasi pada
30 alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita hamil.
Urogram : deteksi batu lusen sebagai filling defect (batu asam urat, xanthin), lokasi batu dalam system kolectikus, menunjukan kelainan anatomis.
Analisa urin mikroskopik untuk adanya eritrosit yang banyak, terjadi infeksi (leukositosis, hematuria, bakteriuria, nitrit urine (+). pH urine : batu sistin dan asam urat terbentuk jika pH < 6,0. batu fosfat dan struvit pada pH urine > 7,2.
CT scan : menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan lokasi batu.
Diagnosis banding
1. Kolik ginjal dan ureter
2. Appendicitis akut (bila lokasi nyeri di kanan) 3. Kolik saluran cerna
4. Kolik empedu
5. Adneksitis pada perempuan
6. Karsinoma epidermoid (hematuri tanpa rasa nyeri) 7. Batu ginjal: Tumor ginjal, Tumor Grawitz
8. Batu ureter : tumor ureter (radiolusen) 9. Batu buli : tumor buli (radiolusen)
10. Batu prostat (rontgen kumpulan pasir di daerah prostat. Pada RT seperti kesan ca prostat)
Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan BSK adalah menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi. Batu dapat dikeluarkan dengan medikamentosa, pemberian obat, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.
a. Medikamentosa
Indikasi : batu berdiameter < 5 mm, diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis.
31 cara : mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang merupakan bahan utama pembentuk batu (kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau meningkatkan ukuran batu yang ada. Beberapa cara yaitu :
o Minum paling sedikit 8 gelas air sehari. Minum banyak cairan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih o Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.
o Hindari makanan yang kaya oksalat (bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh).
o Diet rendah purin seperti daging, ikan dan unggas
o Batu kalsium diet rendah kalsium mis : susu, keju, sayur daun hijau o Kontrol berkala pembentukan batu baru
o Hindari soft drink lebih dari 1 liter/minggu
o Diet rendah natrium (80-100 mg/hari) perbaiki reabsorpsi kalsium proximal sehingga terjadi pengurangan eksresi natrium dan kalsium.
o Pembatasan masukan kalsium tak dianjurkan karena penurunan kalsium intestinal bebas menimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh pencernaan, peningkatan eksresi oksalat dan meningkatkan saluran kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negative akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan ginjal
b. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan
Analgesia untuk meredakan nyeri dan mengusahakan batu keluar sendiri secara spontan.
Propantelin untuk mengatasi spasme ureter.
Kolik: injeksi spasmolitik: atropine 0.5 – 1 mg i.m untuk dewasa.
Infeksi: antibiotic kotrimoksazol 2 x 2 tablet atau amoksisilin 500 mg peroral 3 x sehari untuk dewasa. Atau golongan lain. Contohnya pada batu struvit
Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) : mengurangi pembentukan batu yang baru.
Kalium sitrat 20 mEq tiap malam/minum jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam meningkatkan kadar sitrat di dalam air kemih
32 Allopurinol : mengurangi pembentukan asam urat
c. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)11,12
Tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah batu. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan menurunkan lama rawat inap di rs.
Indikasi :
Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran ≤ 2.5 cm
Fungsi ginjal masih baik Kontraindikasi
Gangguan koagulasi Kehamilan
Aneurisma aorta ISK yang tidak terobati
Gambaran batu dengan ESWL tak mungkin Obstruksi traktus urinarius besar
d. Endourologi
Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung ke saluran kemih. melalui uretra / melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi adalah :
i. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy): mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. Batu dikeluarkan atau dipecah dahulu menjadi fragmen kecil.
ii. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. Indikasi untuk batu <3cm
33 iii. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukan alat ureteroskopi
per-uretram. batu yang berada di ureter / sistem pelvikalises dipecah melalui tuntunan ureteroskopi ini.
iv. Ekstrasi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaring melalui keranjang Dormia.
e. Tindakan Operasi
1) Nefrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal
2) Ureterolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter
3) Sistolitomi : operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia (section alta) dengan melakukan insisi pfannenstiel
Indikasi : batu buli > 2,5 cm pada dewasa dan semua ukuran pada anak, batu keras, keluarkan benda asing di kandung kemih, terapi perdarahan kandung kemih yang hebat yang tak bisa ditangani dengan transurethtal. 4) Uretrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di
uretra.
5) Pielolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di pielum.11,12
Indikasi operasi: Batu > 20 mm
Obstruksi sedang / berat Batu di saluran kemih
proksimal
tidak tersedia alat litotripsor, ESWL
batu ginjal di kaliks bila sudah hidrokaliks
gangguan fungsi ginjal
batu pelvis yang menyebabkan
hidronefrosis, infeksi, nyeri hebat
konservatif tidak berhasil (6-8 minggu)
34 Pencegahan Batu Saluran Kemih
Pencegahan
Primer Sekunder Tersier
Tujuan tidak terjadinya BSK dengan mengendalikan faktor penyebab BSK
menghentikan perkembangan
penyakit agar tidak
menyebar dan
mencegah komplikasi
mencegah tidak terjadi komplikasi sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut
yang membutuhkan
perawatan intensif Sasaran belum pernah menderita
BSK
telah menderita penyakit BSK.
sudah menderita penyakit BSK agar penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan promosi kesehatan,
pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan diagnosis dan pengobatan dini. (pemeriksaan fisik, laboraturium, radiologis.) rehabilitasi, dan memberikan kualitas hidup sesuai kemampuan
Contoh - minum air putih minimal 2 liter per hari. (8-10 gelas sehari) ketika bangun tidur
- olahraga cukup, Jangan menahan kencing, Pola makan seimbang, menjaga berat badan tetap ideal
- konseling kesehatan
Komplikasi
Perjalanan penyakit
obstruksi : di ginjal dan ureter membuat hidronefrosis pionefrosis, kegagalan fungsi ginjal, uremia karena gagal ginjal total. Di buli menyebabkan gangguan aliran kemih dari kedua orificium ureter. Batu uretra menyebabkan hidroureter, diverticulum uretra, ekstravasasi kemih dan terbentuk fistul di proximal batu ureter.
infeksi sekunder, iritasi berkepanjangan pada urothelium yang menyebabkan tumbuhnya keganasan berupa karsinoma epidermoid, urosepsis.
35 Akibat terapi
Post ESWL : petechiae pada pinggang, hematuri, kolik renal akibat gerakan pasase fragmen batu, renal atrofi pada pasien gangguan renal vascular / aterosklerotik berat, hipertensi akibat hematom perinephric yang luas
Post uretratomi externa : striktur uretra
36
KESIMPULAN
Penanganan batu saluran kemih dilakukan dengan pengenalan sedini mungkin. Tatalaksana awal yang dilakukan adalah evaluasi faktor resiko batu saluran kemih. Terapi diberikan untuk mengatasi keluhan dan mencegah serta mengobati gangguan akibat batu saluran kemih. Pembedahan batu dapat dilakukan baik secara non invasif ataupun terbuka. Yang terpenting adalah pengenalan faktor resiko sehingga diharapkan dapat memberikan hasil pengobatan dan memberikan pencegahan timbulnya batu saluran kemih yang lebih baik.
37
DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2001. 2. Moore KL, Agur AM. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002.
3. Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas. 12th ed. Singapore: McGraw Hill Lange; 2009.
4. Syamsuhidayat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta : EGC; 2004. 5. Sabiston, David C. Infeksi Saluran Kemih, Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta:
EGC; 2005.
6. Purnomo BB. Batu saluran kemih. Dasar-dasar urologi. Edisi 2. Jakarta: CV. Sagung Seto; 2007.
7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. 4th ed. Jakarta: BP FKUI; 2006.
8. Hassan R. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: BP FKUI; 1985. 9. Poinier AC. Kidney Stones. Available at:
http://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswl. access on: Desember 24, 2012 10. Grasso M. Extracorporeal ShockWave Lirhotripsy. Available at:
http://www.emedicine.com/med/topic3024.htm. access on: Desember 30th, 2012.
11. Terris MK. Pyelolithotomy. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/448503-overview. accessed on september 19th, 2013.
12. Guidelines on Urolithiasis. Available at:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf. accessed on september 19th, 2013.