Definisi
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan vertigo yang ditandai dengan episode berulang singkat yang dipicu oleh perubahan posisi kepala. BPPV merupakan penyebab tersering dari vertigo berulang dan vertigo ini disebabkan oleh stimulasi abnormal
dari cupula karena adanya “free-floating otoliths ( canalolithiasis)” atau otolith yang telah beradhesi dengan cupula (cupulolithiasis) dalam satu dari tiga kanal semisirkular.
Epidemiologi
BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala. BPPV sangat jarang ditemukan pada anak.
Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa kasus BPPV diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula bejana semisirkuler posterior. Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala yang berubah. Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem vestibuler pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia. Selain itu disebutkan juga bahwa BPPV
dapat merupakan suatu komplikasi dari operasi implant maksilaris.
Mekanisme Patologi
Lepasnya debris otolith dapat menempel pada cupula (cupulolithiasis) atau dapat mengambang bebas di kanal semisirkular (canalolithiasis) (gambar 1). Penelitian patologis telah menunjukkan bahwa kedua kondisi tersebut dapat terjadi.
Debris otholith menyingkir dari cupula dan memberikan sensasi berputar melalui efek gravitasi langsung pada cupula atau dengan menginduksi aliran endolymph selama gerakan kepala di arah gravitasi (gambar 2). Menurut teori cupulolithiasis, deposit cupula (heavy cupula) akan memicu efek gravitasi pada krista. Namun, gerakan debris yang bebas mengambang adalah mekanisme patofisiologi yang saat ini diterima sebagai ciri khas BPPV. Menurut teori canalolithiasis, partikel mengambang bebas bergerak di bawah pengaruh gravitasi k etika merubah posisi kanal dalam bidang datar vertical. Tarikan hidrodinamik partikel menginduksi aliran endolymph, menghasilkan perpindahan cupular dan yang penting mengarah ke respon yang khas diamati.
Beberapa studi telah berusaha untuk mengidentifikasi utrikular (otolithic) abnormalitas di BPPV, tetapi telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten. Pasien dengan BPPV dapat menunjukkan kelainan di vestibular yang menimbulkan potensial myogenic, horizontal visual subjektif dan “gain during off -vertical axis rotation”
Gejala
Penderita BPPV biasanya akan menimbulkan keluhan jika terjadi perubahan posisi kepala pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala ditengadahkan ke belakang.
Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik.
Kadang-kadang pada penderita BPPV dapat disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya menyadari keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala dalam posisi tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi. Pada hampir
sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. BPPV khususnya dapat dibedakan dari Menière disease karena biasanya pada BPPV tidak terjadi gangguan pendengaran atau telinga berdenging (tinnitus).
Diagnosis
1. Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual.
2. Pemeriksaan fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah : Dix-Hallpike dan Tes kalori.
a. Dix-Hallpike Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut :
- Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
- Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o – 40o, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
- Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis semisirkularis posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
- Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
- Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik.
- Komponen cepat nistagmus harusnya “up- bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.
- Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
- Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan seterusnya.
Gambar Uji Dix-Hallpike
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan
vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu air panas adalah 44oC. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap
selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingn ya).
Diagnosis Banding 1. Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di rumah sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.
2. Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.
3. Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.
Penatalaksanaan
BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana mereka b erasal.
1. Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver :
CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo, terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk BPPV di tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah digunakan sebagai terapi BPPV karena dapat mengurangi gejala BPPV pada 88% kasus. CRP membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian dalam dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu, ruang depan). Canalit biasanya berada pada organ telinga bagian dalam yang disebut organ otolith, partikel kristal ini dapat bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi mengambang bebas di dalam ruang telinga dalam.
Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi
dari saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf berhenti dirangsang, pasien mengalami serangan tiba-tiba vertigo.
Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat efektivitas yang sangat tinggi. CRP telah diuji dalam berbagai percobaan terkontrol, dalam studi ini, 61-80% dari pasien yang diobati dengan CRP memiliki resolusi BPPV dibandingkan dengan hanya 10-20% dari pasien dalam kelompok kontrol. Berdasarkan temuan dari tinjauan sistematis literatur, American Academy of Neurology menyimpulkan bahwa CRP adalah "merupakan terapi yang efektif dan aman yang ditetapkan yang harus ditawarkan untuk pasien dari segala usia dengan BPPV kanal posterior (Level rekomendasi A)". Selain itu, American Academy of Otolaryngology -Bedah Kepala dan Leher Foundation, membuat rekomendasi bahwa "dokter harus memperlakukan pasien dengan BPPV kanal posterior dengan Manuver reposisi partikel"
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yoon Kyung Kim dan teman-teman ditunjukkan bahwa untuk mengontrol gejala BPPV maka diperlukan pelaksanaan maneuver Epley 1,97 kali. Hal ini membuktikan bahwa maneuver Epley marupakan maneuver yang paling efektif pada BPPV.
Terdapat sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ronald dengan menggunakan subyek sebanyak 40 pasien dengan BPPV dirawat dengan menggunakan prosedur
reposisi canalith (maneuver Epley) dibandingkan dengan pembiasaan latihan vestibular untuk menentukan pendekatan pengobatan yang paling efektif. Dua puluh pasien tambahan dengan BPPV tidak diobati dan menjadi kelompok kontrol. Intensitas dan durasi gejala dimonitor selama periode 3 bulan. Semua pasien telah menunjukkan pengurangan gejala-gejala di kelompok perlakuan. Prosedur reposisi canalith tampaknya memberikan resolusi gejala dengan perlakuan yang lebih sedikit, tetapi hasil jangka panjangnya bagus, efektif dalam mengurangi BPPV. Sejumlah besar pasien dalam
kelompok kontrol (75%) terus punya vertigo.
- Indikasi Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver : 1. Episode berulang pusing dipicu BPPV.
2. Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya, uji Dix-Hallpike).
- Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :
1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV (diagnosis yang salah). 2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP
Gambar 1. Manuver Epley
- Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan / vertigo telinga kiri ) (1)
- Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2), tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke arah kanan (sebaliknya) perlahan sampai muka menghadap ke
lantai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo.
- Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 – 60 detik.
- Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang.
Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat. Pasien ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior, atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi pendeng aran.
Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure) biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa
kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%. CRP/Epley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu lama.
2. Latihan Semont Liberatory :
Gambar 2. Manuver Semont Liberatory
Keterangan Gambar :
- Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri.
- Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik)
- Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60 detik, baru kembali ke posisi semula. Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.
Latihan ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang panggul ataupun replacement panggul.
3. Latihan Brandt Daroff
Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat
dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).
Cara latihan Brand-Darroff :
Gambar 3. Manuver Brand-Darroff
Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing
gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah.
TERAPI BEDAH
Dengan CRP berulang dan latihan Brandt-Daroff, pasien masih dapat mengalami veritigo persisten akibat disabilitas posisi atau frekuensi kambuhan yanga merupakan refrakter dari manuver reposisi. Terapi bedah dapat dipertimbangkan dalam kesempatan yang jarang, yang disebut juga “incratable BPPV”.
Transeksi nervus ampula posterior yang mempersarafi kanal posterior (singular neurectomy) atau oklusi kanal semisirkular posterior (saluran penutup) telah dilakukan untuk “incratable BPPV”.
Neurektomi tunggal, dijelaskan oleh Gacek pada tahun 1974, merupakan prosedur yang efisien yang dibuat untuk mengontrol gejala “incratable BPPV”., dengan risiko yang dapat
diterima gangguan pendengaran pasca operasi. Penyumbatan dan oklusi kanal juga merupakan teknik yang efektif dengan rendahnya resiko gangguan pendengaran.
Namun, intervensi bedah diterapkan jika seluruh CRMs/latihan telah dicoba dan gagal.
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Obat rutin seperti vestibular supresan (misalnya antihistamin dan benzodiazepine) tidak dianjurkan pada pasien BPPV karena penggunaan obat vestibulosuppresan yang berkepanjangan hingga lebih dari 2 minggu dapat mengganggu mekanisme adaptasi susunan saraf pusat terhadap abnormalitas vestibular perifer yang sudah terjadi. Selain itu, efek samping yang timbul bisa berupa kantuk, letargi, dan perburukan keseimbangan. Dokter dapat memberikan obat untuk 1) mengurangi sensasi berputar dari vertigo atau 2) mengurangi gejala pusing yang menyertai. Namun, tidak ada vestibular supresan yang efektif seperti CRMs untuk BPPV dan tidak dapat digunakan sebagai pengganti untuk maneuver reposisi.
Obat anti vertigo, seperti dimenhydrinate (Dramamine®), belladonna alkaloid scopolamine (Transderm-Scop®), dan benzodiazepine (Valium®), diindikasikan untuk mengurangi gejala pusing dan mual sebelum melakukan CRM.
Edukasi
Langkah-langkah berikut ini dapat meringankan atau mencegah gejala vertigo:
- Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi
- Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat tidur
- Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
- Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari ketinggian
- Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.