BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK) LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK) LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK) LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK) LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK)
C. BENTUK SURAT BENTUK SURAT BENTUK SURAT BENTUK SURAT SURAT JAMINAN SURAT JAMINAN SURAT JAMINAN SURAT JAMINAN
C. C.
C. BENTUK SURATBENTUK SURATBENTUK SURATBENTUK SURAT SURAT JAMINANSURAT JAMINANSURAT JAMINANSURAT JAMINAN
Jaminan JaminanJaminan
Jaminan Sanggahan BandingSanggahan BandingSanggahan Bandingdari BankSanggahan Bandingdari Bankdari Bankdari Bank
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK sebagai sebagai sebagai sebagai JAMINAN JAMINANJAMINAN
JAMINAN SANGGAHAN BANDINGSANGGAHAN BANDINGSANGGAHAN BANDINGSANGGAHAN BANDING No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________________[nama bank] berkedudukan di
_________________________________________[alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama :________________________[Panitia ULP]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang ________________________________________________________) sebagai JaminanSanggahan Banding dalam bentuk garansi bank, apabila:
Nama : _____________________________[peserta pelelangan]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMIN
ternyata Sanggahan Banding yang diajukan tidak benar.
Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Bandingberlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________s/d____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan dan pengenaan sanksi akibat Sanggahan Banding yang diajukan Yang Dijamin tidak benar. 4. Penjamin melepaskan hak hak istimewanya untuk menuntut supaya benda benda yang diikat
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini, masing masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ________di ___________[alamat].
Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank]
_____________ Pemimpin Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk mencocokkan Garansi ini ke _____[bank]
Jaminan Pelaksanaan dari Bank Jaminan Pelaksanaan dari Bank Jaminan Pelaksanaan dari Bank Jaminan Pelaksanaan dari Bank
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK sebagai sebagai sebagai sebagai JAMINAN PE JAMINAN PE JAMINAN PE
JAMINAN PELAKSANAANLAKSANAANLAKSANAANLAKSANAAN No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________________[nama bank] berkedudukan di
_________________________________________[alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama :________________________[nama PPK]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang ________________________________________________________) sebagai JaminanPelaksanaan dalam bentuk garansi bank, apabila:
Nama : _____________________________[nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihanyang diikuti oleh Yang Dijamin. Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaanberlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________s/d____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji.
4. Penjamin melepaskan hak hak istimewanya untuk menuntut supaya benda benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini, masing masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ________di ___________[alamat].
Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank]
_____________ Pemimpin Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk mencocokkan Garansi ini ke _____[bank]
Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN PELAKSANAAN JAMINAN PELAKSANAAN JAMINAN PELAKSANAAN JAMINAN PELAKSANAAN
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penerbit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK],
_________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang
__________________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan yang telah dipercayakan kepadanya atas dasar Surat Penunjukan Pemenang Barang/Jasa (SPPBJ) dari PENERIMA JAMINAN No. _______________ tanggal_____________________
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Ditandatanganinya serta dibubuhi materai di ____________ pada tanggal _______________
TERJAMIN TERJAMIN TERJAMIN
TERJAMIN PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN
_____________________ _____________________ _____________________
Jaminan Uang Muka dari Bank Jaminan Uang Muka dari Bank Jaminan Uang Muka dari Bank Jaminan Uang Muka dari Bank
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK sebagai sebagai sebagai sebagai JAMINAN JAMINANJAMINAN
JAMINAN UANG MUKAUANG MUKAUANG MUKAUANG MUKA No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________________[nama bank] berkedudukan di
_________________________________________[alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama :________________________[nama PPK]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang ________________________________________________________) sebagai JaminanUang Muka dalam bentuk garansi bank, apabila:
Nama : _____________________________[nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali Uang Muka yang sudah diterima Yang Dijamin kepada Penerima Jaminan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak. Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Mukaberlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________s/d____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka sebagaimana tercantum dalam butir 1. 3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau sisa
Uang Muka yang belum dikembalikan Yang Dijamin dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji.
4. Penjamin melepaskan hak hak istimewanya untuk menuntut supaya benda benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini, masing masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ________di ___________[alamat].
Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank]
_____________ Pemimpin Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk mencocokkan Garansi ini ke _____[bank]
Jaminan JaminanJaminan
Jaminan Uang MukaUang MukaUang MukaUang Muka dari Asuransi/Perusahaan Penjaminandari Asuransi/Perusahaan Penjaminandari Asuransi/Perusahaan Penjaminandari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN JAMINANJAMINAN
JAMINAN UANG MUKAUANG MUKAUANG MUKAUANG MUKA
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penerbit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK],
_________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang
__________________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan yang telah dipercayakan kepadanya atas dasar Surat Penunjukan Pemenang Barang/Jasa (SPPBJ) dari PENERIMA JAMINAN No. _______________ tanggal_____________________
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka yang wajib dibayar menurut Dokumen Kontrak.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji. 6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Ditandatanganinya serta dibubuhi materai di ____________ pada tanggal _______________
TERJAMIN TERJAMIN TERJAMIN
TERJAMIN PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN
_____________________ _____________________ _____________________
Jaminan JaminanJaminan
Jaminan PemeliharaanPemeliharaanPemeliharaan dari BankPemeliharaandari Bankdari Bankdari Bank
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK GARANSI BANK sebagai sebagai sebagai sebagai JAMINAN JAMINAN JAMINAN
JAMINAN PEMELIHARAANPEMELIHARAANPEMELIHARAANPEMELIHARAAN No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________________[nama bank] berkedudukan di
_________________________________________[alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama :________________________[nama PPK]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINANPENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang ________________________________________________________) sebagai JaminanPemeliharaan dalam bentuk garansi bank, apabila:
Nama : _____________________________[nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMINYANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank sebagai Jaminan Pemeliharaanberlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________s/d____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Pemeliharaan sebagaimana tercantum dalam butir 1. 3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji.
4. Penjamin melepaskan hak hak istimewanya untuk menuntut supaya benda benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank sebagai Jaminan Pemeliharaan ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Pemeliharaan ini, masing masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ________di ___________[alamat].
Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank]
_____________ Pemimpin Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk mencocokkan Garansi ini ke _____[bank]
Jaminan Jaminan Jaminan
Jaminan PemeliharaanPemeliharaanPemeliharaan dari Asuransi/Perusahaan PenjaminanPemeliharaandari Asuransi/Perusahaan Penjaminandari Asuransi/Perusahaan Penjaminandari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN JAMINAN JAMINAN
JAMINAN PEMELIHARAANPEMELIHARAANPEMELIHARAANPEMELIHARAAN
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penerbit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK],
_________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang
__________________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan yang telah dipercayakan kepadanya atas dasar Surat Penunjukan Pemenang Barang/Jasa (SPPBJ) dari PENERIMA JAMINAN No. _______________ tanggal_____________________
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
TERJAMINtidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Ditandatanganinya serta dibubuhi materai di ____________ pada tanggal _______________
TERJAMIN TERJAMIN TERJAMIN
TERJAMIN PENJAMINPENJAMINPENJAMINPENJAMIN
_____________________ _____________________ _____________________