A. BENTUK SURAT PENAWARAN
[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)]
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pokja ULP Kabupaten Luwu Utara
di
Masamba
Perihal : Penawaran PekerjaanPembangunan Pagar Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan
Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan nomor :
118.02/P.30/POKJA/ULP/2014 tanggal 20 Oktober 2014 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian
Penjelasan[serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaanPembangunan Pagar Ruang Terbuka Hijau
(RTH) sebesar Rp_______________
(__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran
sampai dengantanggal 27 November 2014.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Hasil pemindaian atau scan surat kuasa dari pimpanan / direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akte
pendirian/ perubahannya(apabila dikuasakan);
2. Daftar kuantitas dan harga;
3. Scan surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi(apabila ada);
4. Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: a. Metode Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan; c. Daftar Personil Inti;
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Pekerjaan Konstruksi
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi Teknis (apabila mengajukan spesifikasi yang berbeda dari yang ditetapkan);
5. Formulir Pra RK3K;
6. Data kualifikasi (diisikan pada SPSE); dan
7. Dokumen lain yang dipersyaratkan yaitu Analisa Harga Satuan Pekerjaan.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Kemitraan (KSO)
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
... Jabatan
B. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN
KERJASAMA OPERASI (KSO) CONTOH
Sehubungan dengan Pemilihan Langsung pekerjaan
______________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di _______________________ pada tanggal
__________________________ 20____, maka kami :
______________________________________(nama peserta 1);
______________________________________(nama peserta 2);
______________________________________(nama peserta 3);
____________________________________________________dst
bermaksud untuk mengikuti Pemilihan Langsung dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan
adalah__________________
b. Menunjuk ____________________________(nama peserta 1)sebagai
perusahaan utama(leading firm)untuk KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal(sharing)setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO
adalah:
_______________[nama peserta 1]sebesar _____% (__________persen) _______________[nama peserta 2]sebesar _____% (__________persen) _______________[nama peserta 3]sebesar _____% (__________persen) __________________________________________________dst
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian
sesuaisharingtersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,
dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagiansharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik
selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan(ULP) atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
kemitraan/KSO.
anggota
5. Terlepas darisharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota
kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,
perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada ______________________________(nama wakil peserta
yang diberi kuasa)dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur
pelaksana ___________________(nama peserta 1)berdasarkan persetujuan
tertulis daridari seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila Pemilihan Langsung tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INIsemua anggota kemitraan/KSO membubuhkan
tanda tangan di________________pada hari__________
tanggal_____________________ bulan_____________, tahun________________________________________
Penyedia 1 Penyedia 2Penyedia 3
(_______________) (________________) (________________)
dst
(_________________)
Catatan:
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
1.metode pelaksanaan pekerjaan[memberikan metoda pelaksanaan yanglayak, realistik dan tahapannya dapat dilaksanakan untuk penyelesaian pekerjaan utamadan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan, tahapan dan cara pelaksanaan yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai dengan akhir dan dapat dipertanggung jawabkan secara teknis];;
2.jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan [tidak melampaui batas waktu sebagaimana tercantum dalam LDP];
3.jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal [sebagaimana tercantum dalam LDP];
4.spesifikasi teknis,(apabila mengajukan spesifikasi yang berbeda dari yang ditetapkan); dan
5.personil inti yang akan ditempatkan secara penuh [sesuai dengan persyaratan sebagaimana tercantum dalam LDP, serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan].
Catatan:
Peralatan dan personil yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu) paket pekerjaan yang dilelangkan, apabila memerlukan peralatan dan personil untuk paket pekerjaan lain harus dari peralatan (dapat sewa, kontrak atau lainnya) dan personil yang berbeda.
D. BENTUK SURAT KUASA
Contoh-1
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : ...
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ... ... Alamat Perusahaan : ... ...
Jabatan : ... [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan]...[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ...[No. Akta Notaris]tanggal ...[tanggal penerbitan Akta] Notaris ...[nama Notaris penerbit Akta]untuk pendirian beserta
perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada : Nama Alamat Jabatan : ... : ... : ...
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk
1. [Menandatangani Surat Penawaran,] 2. [Menandatangani Pakta Integritas,] 3. [Menandatangani Surat Perjanjian,] 4. [Menandatangani Surat Sanggahan,]
5. [Menandatangani Surat Sanggahan Banding.]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
..., ... 20...
Penerima Kuasa
... (nama dan jabatan)
Pemberi Kuasa
... (nama dan jabatan)
Contoh-2
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : ...
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ... ... Alamat Perusahaan : ... ...
Jabatan : ... [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan]...[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ...[No. Akta Notaris]tanggal ...[tanggal penerbitan Akta] Notaris ...[nama Notaris penerbit Akta]untuk pendirian beserta
perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada : Nama Alamat Jabatan : ... : ... : ...
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. [melakukan pendaftaran dan pengambilan dokumen,] 2. [menghadiri pemberian penjelasan,]
3. [menghadiri pembukaan penawaran,]
4. [menghadiri Pembuktian Kualifikasi dan menandatangani Berita Acara,] 5. [______________, dst.]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
..., ... 20...
Penerima Kuasa
... (nama dan jabatan)
Pemberi Kuasa
... (nama dan jabatan)
.
[Logo &Nama Perusahaan]
PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK
(PRA-RK3K)
1. KEBIJAKAN K3
(Berupa pernyataan/komitmen Direktur Utama atas nama perusahaan untuk menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dalam melaksanakan kegiatan konstruksi.
2. PERENCANAAN
1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
NO JENIS/TYPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA & RISIKO K3
PENGENDALIAN RISIKO K3
1 2 3 4
(diisi dengan jenis /type pekerjaan)
(diisi, JENIS BAHAYA & RISIKO pada pekerjaan/ kegiatan dan/atau jenis alat, jenis material, proses dan lingkungan kerja terkait pekerjaan tersebut pada kolom no. 2)
(diisi jenis-jenis pengendalian risiko K3 berdasarkan hasil identifikasi BAHAYA & RISIKO K3 yang tersebut pada kolom no. 3)
1 "
- Contoh:
Pekerjaan Tanah"
Galian Tanah Biasa: Galian Saluran L =1,5m,
dT= 2 m -- dst. (silahkan diisi)
Contoh: Jenis Bahaya & Risiko: a) Tertimbun longsoran -> Luka berat b) Terjatuh ke lubang -> Luka berat
Contoh : Pengendalian Risiko K3 a) Buat Turap Penahan Tanah b) Buat pagar pelindung
2 " - - Contoh: Pekerjaan Pondasi"
Pondasi Tiang Pancang Pancang Beton Dia 40 Cm dst. (silahkan diisi)
Contoh : Jenis Bahaya dan Risiko a) Tertimpa crane terguling -> Luka berat/mati(l
b) Terbentur tiang pancang
Contoh: Pengendalian Risiko K3 a) Pastikan crane pancang laik pakai b) Buat landasan crane yang kuat
3 dst. (silahkan diisi) dst. (silahkan diisi) dst. (silahkan diisi)
E. CONTOH BENTUK PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (PRA-RK3K)
2) Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
(Daftar Peraturan Perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3, sesuai dengan pekerjaan/kegiatan konstruksi yang akan dilaksanakan)
CONTOH :
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan paket pekerjaan ini adalah :
a b c
d
UU No 1 Tahun 1970 tentang Keselamtan Kerja UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi
Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU
dst
3Sasaran K3 dan Program K3
(Sasaran dan Program K3 yang akan dilaksanakan, harus disusun berdasarkan hasil identifikasi bahaya dan penetapan pengendalian Risiko. Sasaran harus terukur secara kualitatif maupun kuantitatif)
CONTOH : Sasaran K3 : a b c d
Tidak ada kecelakan kerja yang berdampak korban jiwa (Zero Fatal Accident) Tingkat penerapan elemen SMK3 minimal 80 %
Semua pekerja wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan risiko pekerjaannya masing-masing dst Program K3 : a b c d
Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-rambu, Spanduk, Poster, pagar pengaman, jaring pengaman dsb) secara konsisten
Melakukan inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja berbahaya Memastikan semua pekerja untuk mematuhi peraturan yang telah ditetapkan dst
Organisasi K3 :
Menyediakan petugas K3 sesuai dengan struktur organisasi yang diusulkan
Contoh:
Penanggung JawabK3
Emergency/ P3K Kebakaran
G. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA