BENTUK JAM INAN PENAW ARAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN

BAB VI BENTUK DOKUM EN PENAW ARAN

JAM INAN PENAW ARAN

G. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN

Contoh

[Kop Penerbit Jaminan]

JAM INAN PENAW ARAN

Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: _____________

1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami: _____________________[nama],

_____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN,

dan _____________________[nama penebit jaminan], _____________

[alamat] , sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN,

ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada

[________________[nama Pokja ULP], __________[alamat]

sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________(ter bilang______________________)

2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan diri untuk

melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan peker jaan ___________________________ yang diselenggar akan oleh PENERIM A JAM INAN.

3. Sur at Jaminan ini ber laku apabila TERJAM IN:

a. menar ik kembali penaw ar annya selama dilaksanakannya pelelangan

atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang.

b. tidak:

1) menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai

pemenang;

2) menandatangani Kontr ak;

3) hadir dalam klarifikasi dan/ atau ver ifikasi sebagai calon pemenang;

c. ter libat Kor upsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).

4. Sur at Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) har i kalender dan

efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________

5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai

jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at setelah mener ima tuntutan penagihan secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji/ w anpr estasi.

6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali

bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimewa untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us

sudah diajukan selambat- lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhirnya masa ber laku Jaminan ini.

dikeluar kan di _________________ pada tanggal _________________

TERJAM IN PENJAM IN

M aterai Rp. 6.000,-

__________________ _________________

Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke _________[pener bit jaminan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi) H. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan/ Tanpa Kemitr aan] PAKTA INTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : __________

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ _____________ [pilih yang

sesuai dan cantumkan nama]

Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________ [bagi Badan Usaha yang ber mitr a]

dal am r angka pengadaan __________ pada __________ [i si sesuai dengan

K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada APIP _________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I]

dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indi kasi KKN di dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan

pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS

ini, ber sedi a mener i ma sanksi admini str atif, mener i ma sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedi a] [tanda tangan], ____________ [nama lengkap]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan] PAKTA INTEGRITAS

Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :

1. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : __________

Ber tindak

untuk dan

atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan____________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : __________

Ber tindak

untuk dan

atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan____________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan

K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada kepada APIP _________ [i si sesuai dengan

K/ L/ D/ I] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan

pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS

ini, ber sedi a mener i ma sanksi admini str ati f, mener i ma sanksi

pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

[Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama l engkap] [nama l engkap] [cantumkan tanda tangan dan nama seti ap anggota Kemitr aan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

[Contoh Pakta Integr itas Per or angan] PAKTA INTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : __________

No.Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Al amat : __________

Peker jaan : __________

Ber tindak untuk dan atas nama dir i sendiri dal am r angka pengadaan

__________ pada __________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini

menyatakan bahw a: