BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
G. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN
JAMINAN UANG MUKA
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penebit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada
________________[nama PPK], __________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang___________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan _______________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak No. ________________ tanggal ______________dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 4. Jaminan ini berlaku apabila :
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud yang wajib dibayar menurut Dokumen Kontrak.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN Uang Muka atau Sisa
Uang Muka yang belum dikembalikan oleh TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasarkan Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi h utang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah
diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di ________________ pada tanggal _____________________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp. 6.000,-
__________________ _________________
[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit jaminan]
Lampiran : Kebutuhan Obat PKD Dinas Kesehatan Kab. Sarolangun Tahun 2011 Sumber Dana DAK Tahun 2011
No Nama Obat Kemasan Kebutuhan
2011 Keterangan
A Obat PKD
Sumber Dana DAK Tahun
2011
1 Asiklovir krim 5% tube 5gr 900
2 Allupurinol 100 mg 100 tab/ktk 100 3 Aminophyllin 200 mg 100 tab/btl 200 4 Aminophyllin inj 24mg/ml-10 ml 30 amp/ktk 20 5 Amitriptilin Hcl 25 mg 100 tab/ktk 20 6 Amoxicillin 250 mg 120 kap/ktk 1.200 7 Amoxicillin 500 mg 100 tab/ktk 2.500 8 Amoxicillin dry syr 125mg-5ml btl 60 ml 32.000 9 Metampiron tab 500 mg 100 tab/ktk 800 10 Metampiron injeksi 250 mg 30 amp/ktk 800
11 Antasida Doen 100 tab/ktk 1.000
12 Anti Bakteri Salep 25 tub/ktk 300
13 Anti Hemaroid 10supp/ktk 80
14 Anti fungi Doen 24 pot/ktk 30
15 Anti Migren 100 tab/btl 200
16 Aqua Pro inj 10 vial/ktk 200
17 Asam Askorbat tab 50 mg 1000 tab/btl 80 18 Atropin Sulfat tab 0.5 mg 100 tab/btl 80 19 Atropin inj Im/iv 0.25 mg/ml 30 amp/ktk 80 20 Betametason krim 0.1 % 25 tub/ktk 200 21 Deksametason inj IV 5 mg/ml 100 amp/ktk 180 22 Deksametason tab 0.5 mg tab 100 tab/ktk 1.000 23
Dekstrometorphan sirup 10 mg/5 ml
(HBr) btl 60 ml 4.000
24 Dekstrometorphan tab 15 mg (HBr) 100 tab/ktk 600 25 Diazepam inj 5 mg/ml 30 amp/ktk 10
26 Diazepam tab 2mg 1000 tab/btl 10
27 Diazepam tab 5 mg 250 tab/btl 10
28 Difenhidramin inj im 10 mg/ml 30 amp/ktk 700 29 Digoxin tab 0.25 mg 100 tab/ktk 100 30 Efedrin tab 25 mg 1000 tab/btl 200 31 Extrac Belladon 25 mg 1000 tab/btl 300 32 Efinefrin Hcl/Bitatrat inj 30 amp/ktk 80 33 Etakridin larutan 0.1% btl 300 ml 2.500 34 Ethanol 70% 1000 ml btl 1000 ml 1.200 35 Fenobarbital inj 50mg/ml-2mg 30 amp/ktk 10 36 Fenobarbital tab 30 mg 1000 tab/btl 10 37 Fenoksimetil Penisillin tab 250 mg 100 tab/ktk 50 38 Fenoksimetil Penisillin tab 500 mg 100 tab/ktk 50 39 Fenol Gliserol tetes telinga 10 % 24 btl/ktk 300
40 Fitomenadion (Vit K) inj 10 mg/ml 30 amp/ktk 100 41
Fitomenadion (Vit K) tab salut gula 10
mg 100 tab/btl 150
42 Furosemide 40 mg ktk/100 tab 75
43 Gameksan Emulsi 1% btl 30 ml 1.000 44 Garam Oralit 200 ml 100 sach/ktk 50
45 Gentian Violet 1% btl 10 ml 1.000
46 Glibenklamid 100 tab/ktk 100
47 Glyseryl Guaikolat 100 mg 1000 tab/btl 300 48 Glukosa lar infus 5 % btl 500 ml 800 49 Glukosa lar infus 10% steril btl 500 ml 300 50 Griseofulvin 125mg 100 tab/ktk 500 51 Haloperidol tab 0.5 mg ktk/100 tab 10 52 Haloperidol tab 1.5 % ktk/100 tab 10 53 Hidroklortiazid 25 mg 1000 tab/btl 150 54 Hidrokortison krim 2.5 % 24 tub/ktk 180 55 Ibuprofen tab 200 mg 100 tab/ktk 400 56 Ibuprofen tab 400 mg 100 tab/ktk 700 57 Isosorbid dinitrat 5 mg 100 tab/ktk 30 58 Kalsium Laktat 500 mg 1000 tab/btl 20 59 kaptopril tab 12.5 mg 100 tab/ktk 250 60 Kaptopril tab 25 mg 100 tab/ktk 300 61 Kloramfenikol kap 250 mg 250 kap/btl 200 62 Klorafenikol tetes telinga 3 % 24 btl/ktk 100 63 Klorfeniramini Maleat 4 mg 1000 tab/btl 220 64 Kombinasi Pyrimetamin+Sulfadoxin 100 tab/ktk 400 65 Kotrimoksazol Suspensi btl 60 ml 27.000 66 Kotrimoksazol 480 mg tab 100 tab/ktk 100 67 Kotrimoksazol 120mg pediatrik 100 tab/ktk 50 68 Kuinin (kina) tab 200 mg 60 tab/ktk 60
69 Lodokain inj 2% 30 vial/ktk 680
70 Magnesium sulfat inj (IV)20%-25 ml 10 vial/ktk 5 71 Magnesium sulfat inj (IV)40%-25 ml 10 vial/ktk 5 72
Methylergometrin Maleat tab salut 0.125
mg 100 tab/ktk 350
73
Methylergometrin Maleat inj 0.200 mg-1
ml 30 amp/ktk 150
74 Metronidazol 250mg 100 tab/ktk 600 75 Natrium Bikarbonat 500mg 1000 tab/btl 20 76 Natrium Klorida lar infus 0.9% btl 500 ml 4.000 77 Nistatin tab salut 500.000 IU/g 100 tab/ktk 30 78 Nistatin vaginal tab salut 100.000 IU/g 100 tab/ktk 30 79 Obat Batuk Hitam btl 100 ml 12.000 80 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % 25 tub/ktk 100 81 Oksitetrasiklin inj Im 50 mg/ml-10 ml 10 vial/ktk 200 82 Oksitosin inj 10 IU/ml-1 ml 30 amp/ktk 150 83 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 60 ml 28.500 84 Parasetamol tab 100 mg 100 tab/btl 100 85 Parsetamol tab 500 mg 100 tab/ktk 14.000
86 Pirantel tab Score (base) 125 mg 60 tab/ktk 100 87 Piridoksin tab 10 mg 1000 tab/btl 100
88 Polikresulen btl l 100
88 Povidon iodine lar 10% btl 30 ml 1.200 89 Povidon iodine lar 10 % 300 ml btl 300 ml 700
90 Prednison 5mg 1000 tab/btl 100
91 Primakuin tab 15 mg 1000 tab/btl 100 92 Propiltiuurasil tab 100 mg 100 tab/btl 20
93 Propanolol 80mg 100 tab/btl 20
94 Prokain Benzil Penisilin G Inj 3 jt IU/vial ktk/30 vial 50 95 Ringer lactat infus steril btl 500 ml 5.500
96 Salisil bedak 2% 50gr/ktk 3.000
97
Serum Anti bisa ular polivalen inj 5 ml
(AbuI) 10 vial/ktk 10
98
Serum anti tetanus injeksi 1.500 IU/ampul
(ATS) 10 vial/ktk 15
99 Sianokobalamin 500mg/ml-1ml inj 100 amp/ktk 250 100 Tetrasiklin kapsul 500 mg 100 tab/ktk 2.500 101 Thiamin (Vit BI) inj 100 mg/ml 30 amp/ktk 400 102 Thiamin (Vit BI) tab 50 mg 1000 tab/btl 100 103 Triheksilpenidil tab 2 mg 100 tab/ktk 30
104 Vaksin anti rabies kuur 20
105 Vitamin B komplek 1000 tab/btl 250
B Alat Kesehatan
1 Alat Suntik sekali pakai 1ml 100 set/ktk 100 2 Alat Suntik sekali pakai 2.5ml 100 set/ktk 200 3 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk 100 4
Catgut/Benang bedah No.2/0 dgn jarum
bedah 24x70 cm/ktk 20
5
Catgut/Benang bedah No.3/0 dgn jarum
bedah 24x70 cm/ktk 30
6 Infusion Anak set/ktg 200
7 Infusion set dewasa set/ktg 800
8 IV Catheter No.20 G 50 bh/ktk 80
9 IV Catheter No.22 G 50 bh/ktk 80
10 IV Catheter No.24 G 50 bh/ktk 80
11 kapas Pembalut/adsorben 250 gr bks 150 12 Kasa Kompres 40/40 steril bks 1.500
13 Kasa Pembalut 2mx80 cm rol 800
14 Kasa Pembalut hidrofil 4mx3cm elastic rol 1.500 15 Kasa Pembalut hidrofil 4mx15cm elastic rol 14.000
16 Plester 5Yardx2inc rol 205
17 Silk No 3/0 36 pcs/ktk 20
C Obat Gigi
1 Ethyl Klorida spray vial 100 ml 130
2 Eugenol cairan ktk 50
4 Kalsium Hidroksida Pasta tube 9 5 klorfenol kamfer Menthol (CHKM) btl 10 ml 8
6 Mumying pasta btl 5
7 Sement seng fosfat serbuk dan cairan set @3gr/btl 8 8 Temporay sthoping pletcer set @100gr/btl 10
DAK D Reagen Laboaratorium 1 Anisol btl/500 ml 5 2 Asam Acetat 6% btl/250 ml 25 3 Asam Sulfosalisilat 3 % btl/100 ml 20 4 Asam Sulfosalisilat 20 % btl/250 ml 10 5 Bacl2 10% solution btl 100 ml 20 6 Benedict Reagen btl 100 ml 40 7 Carbol Fuchsin ZN btl 100ml 80 8 EDTA Powder btl 25 gr 5 9 Emertion Oil btl 30 ml 16 10 Eosin 1% btl 100 ml 16 11 Fouchet Reagen btl 100ml 25 12 Giemsa Buffer btl 100 ml 13 13 Giemsa Stain btl 100 ml 10 14 Hayem Solution btl 100 ml 15 15 HCL 0.1 N btl 100ml 30 16 HCL Alkohol 3% ZN btl 100 ml 200 17 Hemoglobin reagent btl 500 ml 30 18 Lisol btl 250 19 Methanol btl 100 ml 40 20 Methylen Blue 0,1 % btl 100 ml 48 21 Na Citrat btl 100 ml 16 22 Phospat Buffer Ph 7,2 btl 250ml 27 23 Rees Ecker Solution btl 100 ml 30
24 Reagen Gol darah Set 15
25 Turk Solution btl 100 ml 40
6 Amoxicillin 250 mg 120 kap/ktk 500 27 Amoxicillin 500 mg kap 100 kap/ktk 1.000 26 Siprofloxasin tab 500 mg 100 tab/ktk 805
E Obat Filariasis
29 DEC 100 mg (tablet) 100 tab/ktk 50 30 Albendazol 400 mg tab 30 tab/ktk 50 31 Loratadine 10 mg tab 50 tab/ktk 51 32 Gentamicin salep kulit 0,1 % 10 tub/ktk 100
F Obat Kusta
33 Rifampicin tab 300 mg 120 tab/ktk 70 34 Rifampicin tab 600 mg 100 tab/ktk 70
35 Gentamisin inj 80 mg/ml ktk 1 vial@ 2ml 100
H Kesehatan Ibu
36 Nifedipin 10 mg tab 100 tab/ktk 100 37 Metronidazol 500 mg inf/100 ml btl @ 100 ml 120
Sarolangun, 20 Juni 2011 Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten
