BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ)
JAMINAN UANG MUKA
G. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN
JAMINAN UANG MUKA
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penebit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada
________________[nama PPK], __________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang___________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan _______________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak No. ________________ tanggal ______________dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 4. Jaminan ini berlaku apabila :
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud yang wajib dibayar menurut Dokumen Kontrak.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN Uang Muka atau Sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasarkan Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di ________________ pada tanggal _____________________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.
6.000,-__________________ _________________ [Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit jaminan]
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT, TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, DAN KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :
No. Identitas : [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat : No. telpn : E-mail :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
CV./PT. (cantumkan nama perusahaan peserta pelelangan) dan manajemennya Tidak Pailit, Tidak Sedang Dalam Pengawasan Pengadilan, dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan, dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV./PT. .. (cantumkan nama perusahaan peserta pelelangan) .tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana di mana pun sampai saat ini.
Jika pengakuan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka : saya, selaku pimpinan CV./PT. , badan usaha yaitu CV./PT. serta manajemennya dimasukkan dalam daftar hitam.
Demikian pengakuan/pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 20
Yang Membuat Pernyataan: CV./PT. ..
tanda tangan dan cap
(cantumkan nama jelas)
.. jabatan
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :
No. Identitas : [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat : No. telpn : E-mail :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : salah satu dan/atau semua pengurus CV./PT. (cantumkan nama perusahaan peserta pelelangan) CV./PT. .. (cantumkan nama perusahaan peserta pelelangan) . tidak sedang masuk dalam daftar hitam di mana pun sampai saat ini.
Jika pengakuan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka :
saya, selaku pimpinan CV./PT. , badan usaha yaitu CV./PT. serta manajemennya dimasukkan dalam daftar hitam.
Demikian pengakuan/pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 20
Yang Membuat Pernyataan :
CV./PT. ..
tanda tangan dan cap
(cantumkan nama jelas)
.. jabatan
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBUKA NPWP BADAN USAHA DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR JIKA MENANG DALAM PELELANGAN *
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :
No. Identitas : [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat : No. telpn : E-mail :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Jika badan usaha sebagaimana tercantum di atas dinyatakan menang dalam pelelangan paket
pekerjaan . pada Kelompok Kerja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan Badan Pelaksana Penyuluhan dAn Ketahanan Pangan Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013, maka kami selaku .. (direktur/kuasa direktur) badan usaha dimaksud di atasBersedia Membuka NPWP Badan
Usaha Daerah Kabupaten Manggarai Timur Jika Menang Dalam Pelelangan segera setelah
menerima SPPBJ dari PPK dan merupakan salah satu syarat penandatanganan kontrak antara PPK dengan pimpinan badan usaha di atas. Keterlambatan atau kelalaian terhadap kepemilikan NPWP Daerah ini merupakan bentuk penolakan kami terhadap penandatanganan kontrak dan kami selaku pimpinan badan usaha di atas serta badan usaha di atas dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian pengakuan/pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 20
Yang Membuat Pernyataan :
CV./PT. ..
tanda tangan dan cap
(cantumkan nama jelas)
.. jabatan
*:bagi peserta pelelangan yang Kartu NPWP Badan Usaha-nya diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak di luar Kantor Pelayanan Pajak Pratama Ruteng.
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBUKA REKENING GIRO PADA BANK BNI BORONG JIKA MENANG DALAM PELELANGAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :
No. Identitas : [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat : No. telpn : E-mail :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Jika badan usaha sebagaimana tercantum di atas dinyatakan menang dalam pelelangan paket pekerjaan . pada Kelompok Kerja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan Pangan Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013, maka kami selaku .. (direktur/kuasa direktur) badan usaha dimaksud di atas Bersedia Membuka Rekening Giro Pada Bank BNI Borong Jika Menang Dalam Pelelangan sebagaimana tercantum di atas segera setelah menerima SPPBJ dari PPK dan merupakan salah satu syarat penandatanganan kontrak antara PPK dengan pimpinan badan usaha di atas. Keterlambatan atau kelalaian terhadap kepemilikan Rekening dimaksud merupakan bentuk penolakan kami terhadap penandatanganan kontrak dan kami selaku pimpinan badan usaha di atas serta badan usaha di atas dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian pengakuan/pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 20
Yang Membuat Pernyataan :
CV./PT. ..
tanda tangan dan cap
(cantumkan nama jelas)
.. jabatan
(KOP PERUSAHAAN)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKSANAKAN PEKERJAAN PADA SKPD LINGKUP PEMERINTAHAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR SAMPAI DENGAN
TAHUN ANGGARAN 2012 * Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . [nama wakil sah badan usaha atau perorangan] Jabatan :
No. Identitas : [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat : No. telpn : E-mail :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : PT./CV. .. atau saya dengan identitas sebagaimana tercantum di atas TIDAK MELAKSANAKAN PEKERJAAN PADA SKPD MANAPUN LINGKUP PEMERINTAHAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2009 ATAU TAHUN ANGGARAN 2010 ATAU TAHUN ANGGARAN 2011 sehingga badan usaha dan saya TIDAK MEMILIKI TUNGGAKAN :
1. DENDA KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN; atau
2. TUNGGAKAN RETRIBUSI GALIAN GOLONGAN C ATAU MINERAL NONLOGAM atau; 3. TUNGGAKAN PAJAK; atau
4. TUNGGAKAN PEKERJAAN,
atau tunggakan lainnya sebagai HASIL TEMUAN BPK RI PERWAKILAN NTT ATAU BPKP PERWAKILAN NTT ATAU BANWAS/INSPEKTORAT PROVINSI NTT ATAU BANWAS/INSPEKTORAT KABUPATEN MANGGARAI TIMUR ATAU HASIL JOINT AUDIT ANTARA INSPEKTORAT JENDERAL KEMENTERIAN/DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM atau lainnya sampai saa t ini.
Jika pengakuan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka : saya, baik sebagai perorangan maupun atas nama CV./PT. , dimasukkan dalam daftar hitam.
Demikian pengakuan/pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 20
Yang Membuat Pernyataan :
CV./PT. ..
tanda tangan dan cap
(cantumkan nama jelas)
.. Jabatan
*: Hanya berlaku bagi peserta pelelangan yang tidak pernah melaksanakan pekerjaan pada SKPD Lingkup Pemerintahan Kabupaten Manggarai Timur sampai dengan Tahun 2012.
