BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN - BENTUK DOKUMEN LAIN

BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN

C. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN

Jaminan Sanggahan Banding dari Bank [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN SANGGAHAN BANDING No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

__________________________________

dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] berkedudukan di ____________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : KELOMPOK KERJA PEKERJAAN KONSTRUKSI UNIT LAYANAN PENGADAAN SEKRETARIART DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013.

Alamat : LANTAI 1 KANTOR BUPATI MANGGARAI TIMUR DI LEHONG-BORONG.

selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang _______________________________________________)

dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding atas pekerjaan:

……… berdasarkan Dokumen Pengadaan No. ……… tanggal ……… , apabila:

Nama : _____________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, sanggahan banding yang diajukan oleh YANG DIJAMIN dinyatakan tidak benar.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________ s.d. ____________________

2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Jawaban Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar dari Sekretaris Daerah Kabupaten Manggarai Timur paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Jawaban Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa “Sanggahan Banding tidak benar dan pengenaan sanksi akibat Sanggahan Banding yang diajukan oleh Yang Dijamin tidak benar”.

4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Ruteng.

Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________ [Bank]

Materai Rp.6000,00

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke Lembaga Penerbit Jaminan Sanggahan Banding ini.

[Nama dan Jabatan] _____[bank]

Jaminan Pelaksanaan dari Bank [Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK sebagai JAMINAN PELAKSANAAN No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

__________________________________

dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] berkedudukan di _________________________________ [alamat]

untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ___________________________________ [nama PPK] Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp

_______________________________________________

(terbilang _______________________________________________)

dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas pekerjaan ……….. berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. ________________ tanggal _________________, apabila:

Nama : _____________________________ [nama penyedia]

Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:

a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;

b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________ s.d. ____________________

2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Ruteng.

Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00 [Nama dan Jabatan]

_____[bank]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk

Jaminan Uang Muka dari Bank [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN UANG MUKA

No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

__________________________________

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ___________________________________ [nama PPK] Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang ___________________________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka atas pekerjaan _________________ berdasarkan Kontrak No. ________________ tanggal __________________, apabila:

Nama : _____________________________ [nama penyedia]

Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi kewajibannya dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________ s.d. ____________________

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan Yang Dijamin dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Ruteng.

Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00 [Nama dan Jabatan]

_____[bank]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk

Jaminan Pemeliharaan dari Bank [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PEMELIHARAAN No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

__________________________________

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ___________________________________ [nama PPK] Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang ___________________________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Pemeliharaan atas pekerjaan _________________ berdasarkan Kontrak No. _______________ tanggal ________________, apabila:

Nama : _____________________________ [nama penyedia]

Alamat : _______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:

Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________ s.d. ____________________

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Ruteng.

Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00 [Nama dan Jabatan]

_____[bank]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk

[KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, DAN/ATAU TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ………

No. Identitas : ……… [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya]

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi……… [pilih yang sesuai dan

cantumkan nama]

Alamat :

No. telpn :

E-mail :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

CV./PT. …… (cantumkan nama perusahaan peserta pelelangan) … dan manajemennya tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,

dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV./PT. ….. (cantumkan

nama perusahaan peserta pelelangan)…. tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana di mana pun sampai saat ini.

Jika pengakuan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka:

saya, selaku pimpinan CV./PT. …… , badan usaha yaitu CV./PT. …… serta manajemennya

dimasukkan dalam daftar hitam.

Demikian pengakuan/pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…, … … 20…

Yang Membuat Pernyataan:

CV./PT. ………..

tanda tangan dan cap

…… (cantumkan nama jelas)…..

jabatan

[KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………. [nama wakil sah badan usaha] Jabatan : ………

Yang Membuat Pernyataan:

CV./PT. ………..

tanda tangan dan cap

…… (cantumkan nama jelas)…..

[KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DAN WAJIB MEMBUKA NPWP BADAN USAHA DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR DI BORONG JIKA MENANG DALAM PELELANGAN

Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………. [nama wakil sah badan usaha] Jabatan : ………

No. Identitas : ……… [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi……… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : No. telpn : E-mail : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Jika badan usaha sebagaimana tercantum di atas dinyatakan menang dalam pelelangan paket pekerjaan ………. pada Kelompok Kerja Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013, maka kami selaku ……….. (direktur/kuasa direktur) badan usaha dimaksud di atas bersedia dan wajib membuka NPWP Daerah Kabupaten Manggarai Timur segera setelah menerima SPPBJ dari PPK dan merupakan salah satu syarat penandatanganan kontrak antara PPK dengan pimpinan badan usaha di atas. Keterlambatan atau kelalaian terhadap kepemilikan NPWP Daerah ini merupakan bentuk penolakan kami terhadap penandatanganan kontrak dan kami selaku pimpinan badan usaha di atas serta badan usaha di atas dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian pengakuan/pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …, … … 20…

Yang Membuat Pernyataan:

CV./PT. ………..

tanda tangan dan cap

…… (cantumkan nama jelas)…..

[KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DAN WAJIB MEMBUKA REKENING GIRO PADA BANK BNI/BANK NTT BORONG JIKA MENANG DALAM PELELANGAN

Nomor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………. [nama wakil sah badan usaha] Jabatan : ………

No. Identitas : ……… [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi……… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : No. telpn : E-mail : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Jika badan usaha sebagaimana tercantum di atas dinyatakan menang dalam pelelangan paket pekerjaan ………. pada Kelompok Kerja Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013, maka kami selaku ……….. (direktur/kuasa direktur) badan usaha dimaksud di atas bersedia dan wajib membuka Rekening Giro pada Bank BNI/BANK NTT Borong atas nama badan usaha sebagaimana tercantum di atas segera setelah menerima SPPBJ dari PPK dan merupakan salah satu syarat penandatanganan kontrak antara PPK dengan pimpinan badan usaha di atas. Keterlambatan atau kelalaian terhadap kepemilikan Rekening dimaksud merupakan bentuk penolakan kami terhadap penandatanganan kontrak dan kami selaku pimpinan badan usaha di atas serta badan usaha di atas dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian pengakuan/pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …, … … 20…

Yang Membuat Pernyataan:

CV./PT. ………..

tanda tangan dan cap

…… (cantumkan nama jelas)…..

Tabel L.1 Daftar Personil Inti Minimal

No. Nama Bidang, Sumber Dana dan Paket Pekerjaan

Personil Inti Minimal Jabatan Pendidikan

Minimal & jumlah (orang) ...*

Pengalaman Kerja, (Tahun) ...*

I. Pembangunan lanjutan Gedung Kantor Dinas Badan, Kantor Pemerintah SUMBER DANA: APBD (DAK)

Nama Paket Pekerjaan: 1. _Pembangunan Gedung Kantor BP2KB di Lehong (Lanjutan)  Pelaksana Lapangan  Pengawas Lapangan  Staf Administrasi

…*: Wajib diisi sesuai ketentuan kualifikasi.

Tabel L.2 Daftar Peralatan Utama Minimal

No. Nama Bidang, Sumber Dana dan Paket Pekerjaan

Peralatan Utama Minimal

Jenis Kapasitas ...* Jumlah

minimal (unit atau set)) ...* ‘I. Pembangunan lanjutan Gedung Kantor Dinas Badan, Kantor Pemerintah

SUMBER DANA: APBD (DAK) Nama Paket Pekerjaan: 1. _Pembangunan Gedung Kantor BP2KB di Lehong (Lanjutan)  Dump truck  Beton molen  Alat bantu 3 m3 (kap. bak) 300 liter Disesuaikan

...* : Wajib dilakukan perhitungan oleh penawar sesuai kebutuhan untuk melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan yang ditawarkan dan tercantum dalam penawaran.

Tabel L.3 Pengaturan Jam Pelayanan Selama Proses Pelelangan Umum Berlangsung

No. HARI Jam Pelayanan Keterangan

1 2 3 4 1 SENIN 08.00 s.d 12.00 WITA 13.00 s.d 15.30 WITA a. Hari-hari pada kolom 2 hanya untuk hari-hari kerja; b. Jam pelayanan bisa saja berubah jika terdapat ketentuan lain, seperti dokumen 2 SELASA 08.00 s.d 12.00 WITA 13.00 s.d 15.30 WITA 3 RABU 08.00 s.d 12.00 WITA 13.00 s.d 15.30 WITA 4 KAMIS 08.00 s.d 12.00 WITA 13.00 s.d 15.30 WITA

pengadaan atau pemberitahuan tertulis dari POKJA ULP SETDA. 5 JUMAT 08.00 s.d 12.00 WITA 13.00 s.d 15.30 WITA

Dalam dokumen DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI (kantoR BP2KB lanjutan) POKJA SETDA (Halaman 103-116)