Tanggal :10 Mei 2019 Jam :04.05 wita
Tempat :Ruang nifas puskesmas
S:
Ibunya mengatakan bayi menangis kuat, bergerak aktif, sudah BAB warna kehitaman, sudah BAK I kali warna kuning,dan bayi minum ASI, isapan kuat. Ibu mengatakan ASI masih sedikit.
O:
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital :
Denyut jantung: 124 kali/menit, Suhu : 36,50C,
Pernapasan : 44 kali/menit 2. Pemeriksaan antropometri :
Berat Badan : 3200 gram
Panjang Badan : 49 cm Lingkar Kepala : 34 cm Lingkar Dada : 32 cm Lingkar perut : 29 cm Apgas score : 9/10 3. Status Present Kepala:
Tidak ada caputsucedaneum, tidak chepal hematom, tidak ada molase. Muka:
Tidak ada oedema, dan warna kulit kemerahan Mata:
Simetris, conyungtiva merah mudah, sclera putih, tidak ada tanda infeksi Telinga:
Simetris, dan ada lubang hidung Leher:
Tidak ada pembesaran atau benjolan Dada:
Tidak ada retraksi dinding dada Abdomen:
Simertis, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan pada tali pusat dan tali pusat segar.
Punggung:
Tidak ada spina bifida Anus:
Ada lubang anus
Hidung bersih dan ada lubang hidung Ekstremitas:
Pergerakan ekstermitas atas dan bawah aktif, simetris dan jumlah jari lengkap
Kulit:
Berwarna kemerhan 4. Refleks
Rooting:Sudah terbentuk dengan baik karena pada saat diberi rangsangan taktil pada pipi bayi menoleh ke arah rangsangan tersebut.
Sucking: Sudah terbentuk dengan baik karena bayi sudah dapat menelan ASI dengan baik.
Graps: Sudah terbentuk dengan baik karena bayi sudah dapat mengenggam jari atau kain dengan baik.
Tonic refleks: Sudah terbentuk dengan baik karena ketika kita mengangkat tangan bayi maka bayi juga akan spontan mengangkat kepalanya.
Moro refleks: Sudah terbentuk dengan biak karena ketika dikagetkan bayi melakukan gerakan memeluk.
Babinski refleks: Sudah terbentuk dengan baik.
A:
By. Ny. M.F neonatus cukup bulan-sesuai masa kehamilan, umur 6 jam. Keadaan bayi baik.
Masalah aktual: tidak ada
Masalah potensial: potensial terjadi hipotermi Kebutuhan: jaga kehangatan tubuh.
P:
1) Menjelaskan kepada ibu kondisi bayinya:
Keadaan umum baik, denyut jantung 140 kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu36,50C.
Heart Rate: 140 kali/menit Suhu Tubuh: 36,70C Pernafasan: 40 kali/menit
Hasil pemeriksaan telah diberitahukan kepada ibu, ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
2) Mengobservasi tanda-tanda vital :, warna kulit, aktifitas bayi, dan eliminasi pada bayi
Hasil observasi terlampir di partograf
3) Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara :
a. Tidak memandikan bayi dalam waktu minimal 6 jam dan setelah itu jika suhu tubuh bayi tidak normal.
b. Membungkus bayi dengan kain yang kering atau hangat c. Menutup kepala bayi
d. Segera mengganti popok bayi apabila basah e. Tidak meletakkan bayi pada tempat yang dingin f. Bayi selalu diselimuti.
Bayi tidak dimandikan, sudah dibungkus dengan kain kering dan menutup kepala bayi dengan topi.
4) Menganjurkan ibu untuk membangun ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi melalui sentuhan, belahan dan pemberian ASI secara dini (bounding
attachhment)
Ibu sudah mengenali bayinya, memberikan sentuhan dan meyusui bayinya. 5) Mengawasi serta memberi tahu ibu untuk segera melapor jika mendapat
tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu : a. Demam tinggi >37,50C atau bayi dingin < 36,50C.
c. Jika diberi ASI hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah, bayi menggigil, nangis tidak biasa, lemas.
d. Tali pusat bengkak, keluar cairan berbau busuk, dan kemerahan disekitar talipusat.
e. Bayi BAB berlendir, dan berdarah.
6) Mengajarkan ibu tentang cara melakukan perawatan tali pusat bayi, yaitu : jangan membungkus atau
Mengoleskan bahan apapun pada tali pusat , menjaga tali pusat tetap bersih. Jika kotor bersihkan dengan menggunakan air matang, keringkan dengan air bersih dan menganjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan jika pusat menjadi merah, bernanah, berdarah atau berbau. Ibu mengatakn akan melakukan perwatan tali pusat bayi sesuai anjuran. 7) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif yaitu bayi hanya diberi
ASI selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun, serta memootivasi ibu memberikan ASI tiap 2 jam sekali atau sesuai dengan keinginan bayi. Ibu menerima anjuran yang diberikan dan mengatakan akan melakukannya.
8) Menjadwalkan kunjungan ulang ke puskesmas untuk mendapatkan imunisasi BCG dan Polio untuk bayi.
9) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan. Pendokumentasian sudah dilakukan pada status bayi dan buku KIA.
Kunjungan Neonatus II
Tanggal: 13 Mei 2019 Jam : 09.00 wita
Tempat: Rumah Ny.M.F
S:
Ibu mengatakan bayinya baru selesai dimandikan, bayi terakhir BAB 1x dan BAK 2 kali, sampai saat ini ibu hanya memberi bayi ASI, dan bayi sering diberi minum tiap 2 jam atau tiap bayi ingin.
O:
Keadaan umum; baik, Kesadaran: composmentis Tanda-tanda vital:
Denyut nadi: 130 kali/menit, Suhu370C,
Pernapasan 40 kali/menit. BB: 3100 gram,
PB: 49 cm.
Bayi aktif, refleks mengisap dan menelan kuat, warna kulit kemerahan tidak sianosis maupun kuning, tali pusat belum kering dan tidak berdarah, perut tidak kembung.
A:
By. Ny. M.F neonatus cukup bulan-sesuai masa kehamilan usia 4 hari. Keadaan bayi baik.
Masalah Aktual : tidak ada
Masalah potensial : potensial terjadi kekurangan nutrisi dan cairan Kebutuhan : Penkes tentang menyusui secara ondemand
P:
1) Melakukan pemeriksaan tanda bahaya seperti kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, diare, berat badan rendah dan masalah pemebrian ASI serta menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Hasil pemeriksaan keadaan umum bayi sehat, BB 3800 gram, denyut nadi 130 kali/menit, pernapasan 42kali/menit, suhu 370C bayi aktif, refleks mengisap baik, warna kulit kemerahan, tali pusat tidak berdarah. Tidak ditemukan adanya tanda bahaya.
2) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam atau kapan saja bila bayi menginginkan.
Ibu mengatakan akan menyusui bayi tiap 2 jam sesuai anjuran
3) Melakukan perawatan tali pusat menggunakan air bersih yang hangat dan mengeringkannya dengan kasa kering.
4) Menganjurkan ibu untuk menjaga tali pusat bayi agar dalam keadaan bersih dan kering.
5) Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahwa bayi mendapat cukup ASI bila : bayi terlihat puas, akan terjadi penurunan berat badan kurang dar 10 % berat badan lahir pada minggu pertama, kenaikan berat badan bayi minimal 300 gram pada bulan pertama, buang air kecil minimal 6 kali sehari, kotoran bayi berubah dari warna gelap ke waran coklatterang atau kuning setelah hari ke-3.
6) Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi dirumah dengan mengenakan pakaian bayi atau selimut bayi sepanjang haru, menjaga ruangan agar tetap hangat terutama pada cuaca dingin, pada malam hari biarkan bayi tidur dengan ibu untuk mendorong menyusui. Ibu mengganggukkan kepalanya dan menagatakn akan melakukan anjuran yang diberikan untuk menjaga kehangatan tubuh bayi.
7) Mendokumnetasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan pada buku KIA dan register bayi.
Pendokumnetasian sudah dilakukan.
Kunjungan Neonatus III
Tanggal : 21 Juni 2019 Jam :09.00 wita
Tempat : Rumah Ny. M.F
S:
Ibu mengatakan bayinya sudah dimandikan, bayi terakhir sadah BAB 3-4 kali, dan BAK 5-6 kali warna kekuningan, sampai saat ini ibu hanya memberi bayi ASI, dan bayi,sering diberi minum tiap 2 jam atau tiap bayi ingin. Tali pusat sudah terlepas pada hari ke-5.
O:
Keadaan umum: baik, Kesadaran: composmentis Tanda vital:
Denyut nadi: 120 kali/menit, Suhu: 36,90C,
Pernapasan 34 kali/menit Pengukuran antropometri: Berat badan: 3500 gram
Bayi aktif, refleks mengisap dan menelan kuat, menangis kuat, warna kulit kemerahan tidak sianosis maupun kuning, tali pusat sudah terlepas dan tidak berdarah atau berbau busuk, perut tidak kembung.
A:
By. Ny M.F neonatus cukup bulan-sesuai masa kehamilan, usia 28 hari Masalah aktual : tidak ada
Masalah potensial : tidak ada
Kebutuhan : KIE tentang ASI ekslusif
P:
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan kelurga:
Keadaan bayi baik dan sehat, denyut nadi 120 kali/menit, pernapasan 34 kali/menit, suhu 36,90C, bayi aktif, reflkes mengisap baik, warna kulit kemerahan, tali pusat sudah puput dan tidak ada infeksi pada tali pusat. 2) Mengingatkan pada ibu untuk mengawasi bayinya apabila terdapat tanda
bahaya seperti tidak mau menyusu, kejang-kejang, lemah, sesak nafas (tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam), bayi merintih atau menangis terus-menerus, tali pusar kemerahan sampai dinding perut, berbau atau bernanah, demam/panas tinggi, mata bayi bernanah, diare//BAB cair lebih dari 3 kali sehari, kulit dan mata bayi kuning, tinja bayi saat BAB berwarna pucat. Beritahu ibu untuk memeriksa anaknya ke fasilitas kesehatan bila menemukan salah satu tanda pada bayinya.
Ibu mengerti dan akan segera ke puskesmas bila menemukan salah satu tanda ahaya pada bayinya.
3) Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin setiap 2-3 jam sekali, menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan. Ini
dikarenakan payudara yang sering disusukan akan memproduksi ASI dengan baik, membantu proses involusi, dan memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, selain itu pengosongan lambung bayi berlangsung tiap 2-3 jam. Ibu mengatakan bayi sering disusui dan bayi menghisap kuat tiap kali disusui.
4) Menganjurkan ibu untuk setiap bulan membawa bayi ke posyandu sampai bayi berusia 5 tahun untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anak serta mendapatkan pelayanan kesehatan seperti imunisasi, vitamin A dan sebagainya.
Ibu mengatakan akan selalu membawa anaknya ke posyandu setiap bulan.
5) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan sebagai bahan
pertanggungjawaban
Semua asuhan sudah didokumentasikan.