TINJAUAN KASUS
CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS NORMAL 2 JAM POST PARTUM
Tanggal : 11-5-2019 Tempat : Bidan praktek swata Jam : 04.20 Wita Oleh : Ica Rosari
S : Ibu mengatakan masih merasa mules di perut, tidak pusing, sudah bisa menyusui bayinya dengan posisi duduk, sudah ganti pembalut 1 kali belun BAB, sudah BAK 1x
O :Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg N: 80 ×/menit RR : 18 ×/menit S: 36,8oC Pemeriksaan fisik
Wajah : tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
Mata :konjungtiva berwarna merah muda (agak pucat) dan skleraberwarna putih (tidak ikterik).
Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip Mulut : bibir tidak pucat, mukosa bibir kering Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen.
Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada pembendunganvena jugularis.
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Payudara: pembesaran payudara kanan dan kiri baik, aerola mamaehyperpigmentasi positif, puting susu bersih dan mononjol,sudah ada pengeluaran kolostrum
Abdomen: ada luka operasi SC tertutup kasa dan plester, Genitalia: terpasang selang kateter, urine ±800 cc
170
Ekstremitas : tidak ada oedema, tidak ada kemerahan dan tidak adavarises
A : Diagnosa : Ny. A.N P1A0 AH1, Nifas 6 jam pertama, keadaan ibu baik
Masalah : tidak ada Kebutuhan :
Antisipasi masalah potensia : tidak ada Tindakan segera : tidak ada P :
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa kondisi ibu baik, tanda vital dalam batas normal, kontraksi uterus ibu baik dan perdarahan normal
Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ibu, kontraksi, tinggi
fundus uteri, perdarahan, kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil observasi terlampir
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang di rasakan ibu adalah hal yang normal, hal ini disebabkan karena adanya his atau kontraksi pada rahim ibu, yang sedang dalam proses pemulihan setelah persalinan
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk pemulihan tenaga setelah melahirkan, cadangan tenaga serta untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu, makanan yang dianjurkan untuk dikomsumsi adalah makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur, dan buah-buahan dan minum 14 gelas air sehari
Ibu sudah makan nasi setengah porsi nasi, sayur sup dan daging ayam dan minum susu 1 gelas
171
5. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada ibu masa nifas seperti pendarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak, merah disertai rasa sakit, ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi), jika menemukan salah satu tanda bahaya di atas segera bawa ibu nifas ke fasilitas kesehatan terdekat
Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia segera memberitahukan kepada petugas kesehatan apabila ibu mengalami satu atau lebih tanda bahaya seperti yang di jelaskan
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya karena dapat bermanfaat bagi kesehatan ibu yaitu membantu dalam proses involusi uterus dan mencegah perdarahan
172
Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas Hari ke 1
Tanggal :12-05-2019 Tempat : Bidan praktek swata Jam: 17.15 wita Oleh : Ica Rosari
S : Ibu mengatakan masih merasa mules di perut, tidak pusing
O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis,TD : 110/90 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,7 ◦ , RR : 20 x menit, puting susu menonjol, tidak ada lecet, pengeluaran ASI lancar.
A : Ny. A.NP1 A0 AH1 post partum normal hari ke -1
Masalah :
Kebutuhan :
Antisipasi masalah potensial: tidak ada
Tindakan segera: tidak ada
P :
1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan seperti : tanda vital : TD : 110/90 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,7 ◦C.Puting susu menonjol, tidak ada lecet, pengeluaran ASI lancar. Ibu mengatakan merasa senang dengan hasil pemeriksaan karena semua dalam keadaan normal.
2. Menginformasikan kepada ibu bahwa kondisi ibu baik, tanda vital dalam batas normal, kontraksi uterus ibu baik dan perdarahan normal. Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan.
3. Menjelaskan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan daerah kemaluan, mengganti pembalut sesering mungkin Ibu mengerti dan bersedia melakukan sesuai anjuran
173
4. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada ibu masa nifas seperti pendarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak, merah disertai rasa sakit, ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi), jika menemukan salah satu tanda bahaya di atas segera bawa ibu nifas ke fasilitas kesehatan terdekat
Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia segera memberitahukan kepada petugas kesehatan apabila ibu mengalami satu atau lebih tanda bahaya seperti yang di jelaskan 5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk pemulihan tenaga
setelah melahirkan, cadangan tenaga serta untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu, makanan yang dianjurkan untuk dikomsumsi adalah makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur, dan buah-buahan dan minum 14 gelas air sehari Ibu sudah makan nasi setengah porsi bubur, sayur, tahu, dan ikan dan minum air 2 gelas
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, ibu dapat beristirahat setelah menyusui bayinya atau saat bayinya tidur
Ibu bersedia untuk istirahat sesuai anjuran
7. Memberikan obat sesuai therapi dari dokter yaitu amoxilin 3x500 mg, parasetamol 3x500 mg, vitamin.A 1x200.000 unit, vitamin C 1x1, dan ferum 1x200 mg, serta menganjurkan ibu untuk minum obatnya secara teratur.
Ibu menerima obat yang di berikan dan bersedia minum obat sesuai anjuran
8. Memberikan konseling tentang cara menyusui yang benar yaitu susui bayi sesering mungkin, semau bayi, paling sedikit 8 kali sehari, bila bayi tidur lebih dari 3 jam, bangunkan lalu susui, susui sampai payudara terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi yang lain, bila bayi sudah kenyang, tapi payudara masih terasa penuh/kencang, perlu
174
dikosongkan atau diperah untuk disimpan. Hal ini agar payudara tetap memproduksi ASI yang cukup dan mengajurkan ibu untuk hanya memberi ASI saja selama 6 bulan.
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.
Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas Hari ke 3
Tanggal :14-05-2019 Tempat : Bidan praktek swata Jam : 16.15 Wita Oleh : Ica Rosari
S :Ibu mengatakan masih tidak merasa mules
O :Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 ◦ , RR : 18 x menit, puting susu menonjol, tidak ada lecet, pengeluaran ASI lancar.
A : Ny. A.N P1A0AH1 post partum normal hari ke -2
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE tentang istirahat Antisipasi masalah potensia : tidak ada Tindakan segera : tidak ada
P :
1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan seperti : tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,5◦ . Puting susu menonjol, tidak ada lecet, pengeluaran ASI lancar.
Ibu mengatakan merasa senang dengan hasil pemeriksaan karena semua dalam keadaan normal.
2. Menginformasikan kepada ibu bahwa kondisi ibu baik, tanda vital dalam batas normal, kontraksi uterus ibu baik dan perdarahan normal Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan
175
3. Menjelaskan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan daerah kemaluan, mengganti pembalut sesering mungkin. Ibu mengerti dan bersedia melakukan sesuai anjuran
4. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada ibu masa nifas seperti pendarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak, merah disertai rasa sakit, ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi), jika menemukan salah satu tanda bahaya di atas segera bawa ibu nifas ke fasilitas kesehatan terdekat.
Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia segera memberitahukan kepada petugas kesehatan apabila ibu mengalami satu atau lebih tanda bahaya seperti yang di jelaskan 5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk pemulihan tenaga
setelah melahirkan, cadangan tenaga serta untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu, makanan yang dianjurkan untuk dikomsumsi adalah makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur, dan buah-buahan dan minum 14 gelas air sehari. Ibu sudah makan nasi setengah porsi bubur, sayur, tahu, dan ikan dan minum air 2 gelas
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, ibu dapat beristirahat setelah menyusui bayinya atau saat bayinya tidur
Ibu bersedia untuk istirahat sesuai anjuran
7. Memberikan obat sesuai therapi dari dokter yaitu amoxilin 3x500 mg, parasetamol 3x500 mg, vitamin.A 1x200.000 unit, vitamin C 1x1, dan ferum 1x200 mg, serta menganjurkan ibu untuk minum obatnya secara teratur.
Ibu menerima obat yang di berikan dan bersedia minum obat sesuai anjuran
8. Memberikan konseling tentang cara menyusui yang benar yaitu susui bayi sesering mungkin, semau bayi, paling sedikit 8 kali sehari, bila
176
bayi tidur lebih dari 3 jam, bangunkan lalu susui, susui sampai payudara terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi yang lain, bila bayi sudah kenyang, tapi payudara masih terasa penuh/kencang, perlu dikosongkan atau diperah untuk disimpan. Hal ini agar payudara tetap memproduksi ASI yang cukup dan mengajurkan ibu untuk hanya memberi ASI saja selama 6 bulan
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.
Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas Hari ke 7
Tanggal : 21-05-2019 Tempat :Rumah Ny. A.N
Jam : 17.45 Wita Oleh : Ica Rosari T. Marcelinus
S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
O :Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 82 kali per menit Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 20 kali per menit 1. Pemeriksaan fisik
a. Payudara : tidak ada kelainan, putting susu menonjol, sudah ada pengeluaran colostrum
b. Abdomen : tinggi fundus uteri tidak teraba
c. Genitalia :tidak ada kelainan, pengeluaran lochea sangoilenta, warna kecoklatan dan tidak berbau.
A :Ny. A.N P1 A0 AH1, Umur 31 tahun, Post Partum 7 hari Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
177
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa kondisi ibu baik, tanda vital dalam batas normal, kontraksi uterus ibu baik dan perdarahan normal Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan daerah kemaluan, mengganti pembalut sesering mungkin Ibu mengerti dan bersedia melakukan sesuai anjuran
3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada ibu masa nifas seperti pendarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak, merah disertai rasa sakit, ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi), jika menemukan salah satu tanda bahaya di atas segera bawa ibu nifas ke fasilitas kesehatan terdekat
Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia segera memberitahukan kepada petugas kesehatan apabila ibu mengalami satu atau lebih tanda bahaya seperti yang di jelaskan 4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk pemulihan tenaga
setelah melahirkan, cadangan tenaga serta untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu, makanan yang dianjurkan untuk dikomsumsi adalah makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur, dan buah-buahan dan minum 14 gelas air sehari Ibu sudah makan nasi setengah porsi bubur, sayur, tahu, dan ikan dan minum air 2 gelas.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, ibu dapat beristirahat setelah menyusui bayinya atau saat bayinya tidur.
Ibu bersedia untuk istirahat sesuai anjuran
6. Memberikan obat sesuai therapi dari dokter yaitu amoxilin 3x500 mg, parasetamol 3x500 mg, vitamin.A 1x200.000 unit, vitamin C 1x1, dan ferum 1x200 mg, serta menganjurkan ibu untuk minum obatnya secara teratur
178
Ibu menerima obat yang di berikan dan bersedia minum obat sesuaianjuran
7. Memberikan konseling tentang cara menyusui yang benar yaitu susui bayi sesering mungkin, semau bayi, paling sedikit 8 kali sehari, bila bayi tidur lebih dari 3 jam, bangunkan lalu susui, susui sampai payudara terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi yang lain, bila bayi sudah kenyang, tapi payudara masih terasa penuh/kencang, perlu dikosongkan atau diperah untuk disimpan. Hal ini agar payudara tetap memproduksi ASI yang cukup dan mengajurkan ibu untuk hanya memberi ASI saja selama 6 bulan
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA