CEK ULANG LAYANAN KLINIS

CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Grafik Suhu Cold Chain

b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan  ^{Dilakukan tidak tiap}

bulan  Tidak dilakukan  ^{Notulen Lokmin}

6. ^{Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi} oral aktif

Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan tatalaksana  Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap, melaksanakan tatalaksana  Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak-sana   Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golong-an umur

CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai max 90

1 Tersedia loket pendaftaran ^{Ada dan dimanfaatkan untuk}

loket pendaftaran  Tidak ada  ^{Dokumentasi loket}

pendaftaran 2 ^{Tersedia petugas pendaftaran yang}

kompeten

Ada, memahami alur pendataran dan SOP pendaftaran



Ada, tidak memahami alur pendaftaran dan SOP pendaftaran

 Tidak ada 

3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 

Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator

4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada  ^{Dokumentasi bagan}

alur pendaftaran 5 ^{Tersedia media informasi tentang}

pendaftaran di tempat pendaftaran ^Ada  Tidak ada 

Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran 6 ^{Tersedia SOP penyampaian informasi,}

ketersediaan informasi lain (tarif, jenis ^{Ada dan dilaksanakan}  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada  ^{Dokumen SOP}

pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan)

salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator

7 ^{Tersedia informasi tentang kerjasama}

dengan fasilitas rujukan lain ^{Ada dan dilaksanakan}  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada

Tersedia MOU dengan fasilitas rujukan

8 ^{Tersedia informasi tentang hak dan}

kewajiban pasien/keluarga ^{Ada dan dilaksanakan}  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada

Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 9

Terdapat SOP koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).

Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada

Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien

B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50

1 Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 

Dokumen alur pelayanan pengobatan 2. Tersedia SOP pelayanan medis ^{Menggunakan PPK sebagai}

SOP

Memiliki SOP tapi

bukan PPK ^{Tidak ada}

Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP pelayanan medis

3. Tersedia SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 

Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan 4. Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata  Tidak ada data  ^{Buku register kasus}

rujuk balik

5 Tersedia Buku PPK ^Ada  Tidak ada  ^{Buku PPK}

KEGAWATDARURATAN

1. Tersedia SOP ^{Menggunakan PPK sebagai} SOP

Memiliki SOP tapi

bukan PPK ^{Tidak ada}

Dokumen SOP 2. Jam buka Ruang UGD 24 jam  Jam kerja Puskesmas  Sewaktu -waktu 

3. Ruangan:

a) Gawat darurat Ada, sesuai standar  ^{Ada, tidak sesuai}

standar  Tidak Ada  ^{Bukti Dokumentasi}

Foto b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar  ^{Ada, tidak sesuai}

standar  Tidak Ada  ^{Bukti Dokumentasi}

Foto c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar  ^{Ada, tidak sesuai}

standar  Tidak Ada ^{Bukti Dokumentasi} Foto

4. Jumlah dan kompetensi tenaga:

a) Dokter ^{>1, mempunyai STR dan SIP} serta sertifikat GELS/ATLS 

1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat

GELS/ ATLS  Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS 

b) Perawat ^{>3, mempunyai sertifikat}

PPGD dan SIP  2, mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP  1, tidak mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP 

5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:

a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , lengkap  ^{Ada Emergency Kit ,}

tidak lengkap  Tidak ada  ^{Daftar inventaris}

barang 6. Obat-obatan:

a) Obat emergensi Ada, lengkap  Ada, tidak lengkap  Tidak ada 

 LPLPO

 Kartu Stok Obat  Catatan Harian

Penggunaan Obat 7. Proses:

a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,  Ada, tidak diisi lengkap  Tidak ada  ^{Sampling Rekam}

Medis Pasien b) Jadwal jaga Ada, lengkap  Tidak ada  ^{Dokumen jadwal}

c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan  ^{Dilakukan tidak tiap}

bulan  Tidak dilakukan  ^{Notulen Lokmin}

D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70

1. SOP:

a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap  ^{Tersedia SOP, tidak}

lengkap  Tidak ada SOP  ^{Dokumen SOP}

sesuai DO b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap  ^{Tersedia SOP, tidak}

lengkap  Tidak ada SOP  ^{Dokumen SOP}

sesuai DO 2. Ruangan:

a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di

DO  ^{Ada, tidak sesuai}

persyaratan di DO  Tidak ada  ^Bukti ^fisik ^berupa

dokumen foto b). Gudang Obat ^{Ada, sesuai persyaratan di}

DO  ^{Ada, tidak sesuai}

persyaratan di DO  Tidak ada  ^Bukti ^fisik ^berupa

dokumen foto C) Tenaga Pengelola obat Apoteker  ^{Tenaga Teknis}

Kefarmasian  Lain-lain  ^{Bukti SK}

3. Proses:

d) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan  ^{Dilakukan tidak tiap}

bulan  Tidak dilakukan  ^{Notulen Lokmin}

4. Indikator Kinerja:

a) Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan

 ^{Ada, tidak sesuai}

kebutuhan  Ada obat expired 

 LPLPO

 Kartu Stok Obat  Catatan Harian

Penggunaan Obat

2. Upaya Laboratorium, nilai max 110

1. SOP ^{Ada, sesuai dengan jumlah}

jenis pelayanan/kegiatan 

Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan/kegiatan

 tidak ada 

Dokumen SOP 2. Ruangan :

a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar  ^{Ada, tidak sesuai}

dengan standar  ^{Tidak ada ruang}

khusus  ^Bukti ^fisik ^berupa

b) Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar  ^{Ada, tidak memenu-hi}

standar  Tidak Ada  ^Bukti ^fisik ^berupa

dokumen foto

c) Tersedianya air mengalir Ada  Tidak ada 

3. Tenaga ^{Tersedia tenaga analis}

kesehatan 

Tidak tersedia tenaga analis

kesehatan



4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik a) Jumlah dan kondisi ^Lengkap,<2

Jenis rusak 

Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak  Tidak lengkapdan atau >6 Jenis rusak  Daftar inventaris barang

b) Alat pelindung diri

Ada, dipakai  ada, tidak dipakai  tidak ada 

5. Ketersediaan reagen ^{Ada, sesuai dengan jenis}

pelayanan yang diberikan 

Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan

yang diberikan

 Tidak ada 

6. Proses:

a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan  ^{Dilakukan tidak tiap}

bulan  Tidak dilakukan  ^{Notulen Lokmin}

b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu  Ada, tidak kontinyu  tidak ada  ^{Buku register}

laboratorium 7. ^{Jenis pemeriksaan laboratorium yang}

dilakukan ^{Dilakukan lengkap}  Dilakukan tidak lengkap  Tidak ada  3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30

1. Rekam medis Ada, Diisi lengkap,  Ada, tidak diisi lengkap  Tidak ada  ^{Sampling Rekam}

Medis Pasien 2.

Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

Ada  Tidak ada 

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas yang digunakan   SOP kerahasiaan

kerahasiaan rekam medis rekam medis

4. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20

Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin



Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara tidak rutin

 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak dipantau  SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain 2.

Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Ada, lengkap, dilaksanakan  Ada, tidak lengkap  Tidak Ada 

SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

5. Manajemen Peralatan, nilai max 50

1. ^{Peralatan ditempatkan di lingkungan}

pelayanan dengan tepat   

2. ^{Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat}

yang perlu disterilkan ^{Ada, dilaksanakan}  ^{Ada, tidak dilaksanakan}

sesuai SOP  Tidak ada  ^{SOP sterilisasi}

3. ^{Peralatan dipelihara dan dikalibrasi}

secara rutin ^{Ada SOP dan dilaksanakan}  ^{Ada SOP, tidak}

dilaksanakan  Tidak ada 

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan,

Dokumentasi hasil pemelharaan & kalibrasi

4. Terdapat prosedur penggunaan alat Ada, dilaksanakan   Tidak ada  ^{Dokumen prosedur}

5. ^{Terdapat kartu inventaris barang di}

setiap ruangan ^{Ada, di semua ruangan}  ^{Ada, di sebagian}

ruangan  Tidak ada  Total skor

UKM, nilai maks. 330 UKP, nilai maks. 540

Dalam dokumen instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi New.pdf (Halaman 57-63)