No. Nama Perusahaan Nama Wakil
Perusahaan
Tanggal Tanda Tangan 1
2 3
POKJA ULP/Panitia Pengadaan
1. [Nama ] : 1. ………...
2. [Nama ] : 2. …...………
Lampiran
Lampiran 3. Rekapituasi hasil evaluasi dan pembuktian kualifikasi
Hasil Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi Pekerjaaan : ...
Nama Penyedia :... Tanggal :...
No Unsur Kriteria Dokumen asli yang diminta
Hasil Pembuktian
kualifikasi 1 Pakta Integritas Menandatangani pakta integritas Akte pendirian
perusahaan 2 Formulir isian
kualifikasi
Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
Surat Pernyataan Bukan pegawai K/L/D/I (PNS) atau CTDN
Menyatakan bahwa tidak sedang menjalani sanki pidana
Menyatakan bahwa tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak baik langsung maupun tidak langsung Menyatakan bahwa tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawsan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
Menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus tidak masuk dalam daftar hitam
3 Data administrasi Mengisi nama (badan usaha), status kantor (pusat/cabang), alamat penyedia Surat domisili perusahaan dari kelurahan setempat 4 Landasan hukum pendirian perusahaan
Mengisi data akte pendirian perusahaan antara lain : nomor akte pendirian, tanggal, nama notaris dan nomor pengesahan
Akte pendirian perusahaan
5 Pengurus badan usaha
Mengisi nama pengurus badan usaha, identitas dan jabatannya
Akte pendirian perusahaan 6 Ijin Usaha yang
dimiliki
Surat ijin yang sesuai dengan peraturan yang berlaku
surat ijin asli (SIUP/SIUJK dll) 7 Susunan
kepemilikan saham
Mengisi data susunan kepemilikan saham, identitas, alamat dan prosentase saham Akte pendirian perusahaan 8 Kewajiban perpajakan Mempunyai NPWP NPWP
Lampiran badan usaha) 10 Data fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang mendukung
Mempunyai fasilitas sesuai kebutuhan bukti kepemilikian (kuitansi/SHM/ BPKB dll) 11 Data pengalaman sejenis
Mempunyai data pengalaman sejenis dalam 10 tahun terakhir
Surat Kontrak 12 Pekerjaan dalam 4
terakhir
Paling sedikit ada 1 pekerjaan Surat Kontrak 13 Data Pekerjaan
yang sedang dikerjakan
Menyampaikan data pekerjaan yang sedang dikerjakan
Surat Kontrak
Catatan :
√ = Sesuai dgn persyaratan − = tidak sesuai
Pokja ULP/Panitia Pengadaan
1. [Nama ] : 1. ………...
2. [Nama ] : 2. …...………
3. [Nama ] : 3. ………...
Wakil Penyedia :
Lampiran
5. Contoh berita acara hasil pelelangan (BAHP) pascakualifikasi
Contoh Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Pemilihan Penyedia...( jasa lainnya)
Nomor : ...
Nama Pekerjaan : ... Lokasi Pekerjaan : ... Sat uan Kerja : ... PPK :... Kelompok Kerja : ... Sumber Dana : ... Tahjeun Anggaran : ... Harga Perkiraan Sendiri : ... Jangka Wakt u Pelaksanaan : ... M et ode Penyampaian : ... M et ode Evaluasi : ...
Pada hari ini ...t anggal ...bulan...t ahun...pukul ...bert empat di ...Pokja yang dit et apkan dengan surat keput usan kepala ULP nomor ...t anggal ...yang selanjut nya dalam berit a acara ini disebut Pokja, t elah melakukan pemilihan penyedia ...dengan pelelangan umum dengan hasil sebagai berikut :
1. Pengumuman pascakualifikasi.
Pengumuman ...nomor : ...t anggal ...melalui
a. Situs K/ L/ D/ I dan port al pengadaan nasional t anggal...s/ d... b. Papan Pengumuman Resmi ...t anggal ...s/ d... 2. Pendaftaran dan pengambilan dokumen pemilihan.
Lampiran a. Pemberian penjelasan dilaksanakan t anggal ...bert empat di... b. Jumlah pesert a yang hadir sebanyak ...(...) perusahaan
Berit a acara penjelasan pekerjaan (BAPP) no...t anggal ...(t erlampir)
4. Penyampaian BAPP termasuk addendum dokumen pemilihan (jika ada).
Salinan BAPP t ermasuk addendum dokumen pemilihan (jika ada) dapat diambil pesert a lelang pada t anggal ...melalui situs K/ L/ D/ I
5. Pemasukan dokumen penaw aran.
a. Bat as w akt u pemasukan dokumen penaw aran : hari ...t anggal ...jam ...
b. Tempat : ...
c. Pesert a yang memasukkan penaw aran : ...(...) perusahaan
No Nama Perusahaan Alamat Ket erangan
d. Penyedia yang terlambat memasukkan penawaran : ...(...) perusahaan 6. Pembukaan penaw aran.
Penw aran dinyat akan dit ut up pada hari...t anggal ...jam... Pembukaan penaw aran dilakukan pada :
a. Wakt u : hari...t anggal...jam... b. Tempat : ...
Berit a acara pembukaan penaw aran No...t anggal...t erlampir 7. Evaluasi dokumen penaw aran.
Evaluasi penaw aran dimulai dari 3 (t iga) penaw aran t erendah set elah koreksi arimat ika, dengan berpedoman pada Perpres 54 Tahun 2010 besert a perubahannnya dan dokumen pemilihan. Hasil evaluasi penaw aran sebagai berikut :
a. Koreksi Arimatik
No Nama
Perusahaan
Harga Penaw aran t ermasuk PPN Peringkat Set elah koreksi arimat ik Ket erangan Pada saat pembukaan
Set elah koreksi arimat ika
Lampiran
b. Evaluasi administrasi.
Evaluasi administ rasi hanya dilakukan pada hal-hal yang t idak dinilai pada penilaian kualifikasi. Unsur yang dievaluasi meliput i kelengkapan persyarat an yang dimint a dalam dokumen pemilihan, surat penaw aran dan surat jaminan. 1) Penaw aran yang dievaluasi.
Jumlah penaw aran yang dievaluasi : ...(...) penaw aran yait u penaw aran
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst 2) Konfirmasi/ klarifikasi.
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/ CV...t erkait keraguan t erhadap...dengan kesimpulan ...
(b) Klarifikasi dilakukan kepada PT/ CV...t erkait keraguan t erhadap...dengan kesimpulan ...
3) Penaw aran yang memenuhi syarat / lulus.
Jumlah penaw aran yang dinyat akan memenuhi syarat : ...(...) perusahaan yait u penaw aran :
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst
Jumlah Penaw aran yang dinyat akan gugur/ tidak lulus : ...(...) perusahaan yait u penaw aran
Lampiran 1. PT/ CV...dinyat akan gugur administ rasi karena...
2. PT/ CV... dinyat akan gugur administ rasi karena... 3. dst
Hasil evaluasi administ rasi t erlampir. c. Evaluasi teknis.
Evaluasi t eknis dilakukan t erhadap pesert a yang memenuhi persyarat an administ rasi. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang dit et apkan dalam dokumen pemilihan, meliput i : ...
1) Penaw aran yang dievaluasi
Jumlah penaw aran yang dievaluasi : ...(....) penaw aran yait u penaw aran 1. PT/ CV...
2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst 2) Konfirmasi/ klarifikasi
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/ CV...t erkait keraguan t erhadap...dengan kesimpulan
(b) Klarifikasi dilakukan kepada PT/ CV...t erkait keraguan t erhadap...dengan kesimpulan
(c) dst
4) Penaw aran yang memenuhi syarat / lulus
Jumlah penaw aran yang dinyat akan memenuhi syarat : ...(...) perusahaan yait u penaw aran :
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst
Jumlah Penaw aran yang dinyat akan gugur/ t idak lulus : ...(...) perusahaan yait u penaw aran
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst
Lampiran 1. PT/ CV...dinyat akan gugur t eknis karena...
2. PT/ CV... dinyat akan gugur t eknis karena... 3. Dst
Hasil evaluasi t eknis t erlampir. d. Evaluasi harga.
Evaluasi harga dilakukan kepada penaw aran yang memenuhi persyarat an administ rasi dan t eknis.
1) Unsur yang dievaluasi
Tot al harga penaw aran t erhadap HPS
Harga sat uan t impang
M at a pembayaran yang harga sat uannya nol
Penulisan harga penaw aran ant ara angka dan huruf (khusus kont rak lumpsum)
Kew ajaran harga
Harga evaluasi akhir berkait an dengan preferensi harga at as penggunaan produksi dalan negeri
2) Penaw aran yang dievaluasi
Jumlah penaw aran yang dievaluasi : ...(....) penaw aran, yait u penaw aran 1. PT/ CV...
2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst 3) Konfirmasi/ klarifikasi
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/ CV...t erkait keraguan t erhadap...dengan kesimpulan
(b) Klarifikasi dilakukan kepada PT/ CV...t erkait keraguan t erhadap...dengan kesimpulan
(c) dst
Lampiran a. Evaluasi dilakukan t erhadap calon pemenang dan calon cadangan pemenang (jika ada). Evaluasi form isian kualifikasi dilakukan dengan sist em gugur.
b. Penilaian persyarat an kualifikasi dilakukan t erhadap pemenuhan persyarat an kualifikasi, yait u ...(diisi sesuai persyarat an kualifikasi yang dit et apkan dalam dokumen kualifikasi).
Jumlah penaw aran yang dievaluasi : ...(....) penaw aran yait u penaw aran ;
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst
Jumlah penaw aran yang dinyat akan memenuhi syarat / lulus, yait u : ...(....) penaw aran, yait u penaw aran :
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst
Jumlah penaw aran yang dinyat akan memenuhi gugur/ t idak lulus, yait u : ...(....) penaw aran, yait u penaw aran :
1. PT/ CV... 2. PT/ CV... 3. PT/ CV...dst
9. Pembuktian kualifikasi dan pembuatan berita acara pembuktian kualifikasi. Pembukt ian t erhadap pesert a yang memenuhi persyarat an kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen at au legalisir dan memint a salinannya.
Jumlah pesert a yang dinyat akan memenuhi syarat / lulus kualifikasi : ...(...) pesert a
Jumlah pesert a yang dinyat akan gugur/ t idak lulus kualifikasi : ...(...) pesert a
Alasan gugur/ t idak lulus masing-masing pesert a adalah sbb : a...
Lampiran
b...
Hasil pembukt ian kualifikasi unt uk set iap pesert a dit uangkan dalam berit a acara pembukt ian kualifikasi (t erlampir). 10.Kesimpulan. Berdasarkan hasil evaluasi administ rasi, evaluasi t eknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka kelompok kerja (Pokja) berkesimpulan dan memut uskan unt uk mengusulkan pesert a yang memenuhi syarat unt uk dit unjuk sebagai calon pemenang lelang sert a calon pemenang cadangan I dan II: Adalah : 1. Calon Pemenang Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan : ... NPWP :...
Harga Penaw aran Terkoreksi : ...
2. Calon Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan :...
Alamat Perusahaan : ...
NPWP :...
Harga Penaw aran Terkoreksi : ...
3. Calon Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan :...
Alamat Perusahaan : ...
NPWP :...
Harga Penaw aran Terkoreksi : ...
Demikian berit a acara ini dibuat dengan penuh t anggungjaw ab, unt uk dapat dipergunakan sebagaimana mest inya.
Lampiran 3. ... Anggot a 3. ...
Contoh Dokumen Pengadaan Langsung Jasa Lainnya
Berita Acara Survei Harga Pasar Nama Paket Pekerjaan :...
No : ...
Pada hari ini _________, tanggal _________ Bulan _________ Tahun _____________ dengan mengambil tempat di ..., Telah diadakan Survei Harga Pasar. Berdasarkan sumber informasi dari kedua sumber yang berbeda menghasilkan Perbandingan Survei Harga Pasar yang dibutuhkan untuk Pekerjaan ...yaitu sebagai berikut :
1. [ Penyedia 1]
a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir b) Spesifikasi yang digunakan : Terlampir
2. [ Penyedia 2]
a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir b) Spesifiksi yang digunakan : Terlampir
Demikian Hasil Survei Harga Pasar untuk pekerjaan ...ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,...2014 Pejabat Pengadaan
(Nama) NIP
Lampiran
Nomor : _____ __________, __ __________ 20__
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
____________ di __________
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ______________ pada _________[K/L/D/I] Tahun Anggaran __________________________ Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Jasa Lainnya sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Nilai total HPS : Rp________(__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____ 2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Telepon/Fax : _________________
Website : _________________
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
a. Pemasukan Dokumen Penawaran __/____s.d.__/__ ____s.d.__
b. Pembukaan Dokumen
Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
____/_________ ___________
c. Penandatanganan SPK ____/_________
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Lampiran
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN