PERKEMBANGAN KALA IV
B. DATA OBJEKTIF
2. Data Objektif
2. Data Objektif
Pukul 17.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki
3. Analisa
Bayi baru lahir normal cukup bulan, keadaan umum bayi baik.
4. Penatalaksanaan
a. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga b. Melakukan perawatan bayi baru lahir.
1. Meletakkan bayi di atas perut ibu
2. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih. 3. Memotong tali pusat dan mengikat tali pusat.
4. Mengganti handuk dan membungkus bayi dengan kain bersih untuk mempertahankan kehangatan tubuh bayi.
5. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) selama ± 1 jam Bayi 6. berhasil menemukan puting susu dan mulai menyusu pada jam 17.35
57 Bayi Baru Lahir 1 Jam
Tanggal : 09 April 2016
Jam : 18.30 WIB
Tempat : Rumah Bidan
A. Data Subjektif
-
B. Data Objektif
a. Keadaan umum : baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir
kemerahan.
b. Frekuensi napas : 46 kali/menit c. Suhu : 36,5 °C d. Berat badan : 3255 gram e. Panjang badan : 49 cm f. Lingkar kepala : 33 cm g. Lingkar dada : 34 cm 1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Sutura normal, tidak ada caput succedaneum, tidak ada moullage dan tidak ada cepal hematoma, ubun-ubun tidak cekung.
b. Mata : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, sclera putih, konjungtiva merah muda.
c. Telinga : Hubungan dengan mata simetris, terdapat lubang, telinga simetris dan normal.
d. Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada labioskizis maupun palatoskizis, reflex sucking (+) dan reflex rooting (+).
e. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar tyroid.
f. Dada : Bentuk simetris, tidak ada bunyi wheezing, tidak ada bunyi ronchi, tidak ada tarikan dinding dada.
58
g. Ekstremitas atas : Gerakan simetris, fleksi, reflex palmar graps (+), jari tidak ada polidaktil maupun sindaktil.
h. Abdomen : Bulat dan menonjol, tali pusat terikat kuat, tidak merah dan tidak ada perdarahan.
i. Genitalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora.
j. Ekstremitas bawah : Gerakan simetris, fleksi, reflex babinski (+), reflex plantar grasp (+), reflex morrow (+).
C. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 1 jam, keadaan baik.
D. Penatalaksanaan
a Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
b Memindahkan bayi dari perut ibu ke tempat yang kering bayi ditempatkan di tempat tidur.
c Membersihkan tubuh bayi Tubuh bayi telah dibersihkan
d Memberikan salep mata oksitetrasiklin 1% dan injeksi vitamin K Bayi telah diberi salep mata dan injeksi vitamin K 1 mg secara IM.
e Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain f Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Baru Lahir 2 Jam
Tanggal : 09 April 2016
Jam : 19.30 WIB
Tempat : Rumah Bidan
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Frekuensi napas : 46 kali/menit
c. Suhu : 36,6 °C d. Refleks hisap : Baik
59 3. Analisa
Bayi baru lahir cukup bulan umur 2 jam, keadaan baik.
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan di Imunisasi Hepatitis B0 Ibu
setuju.
c. Memberikan imunisasi Hepatitis B0 0,5 ml secara IM Hepatitis B0 0,5 ml telah masuk.
d. Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain bersih dan kering.
e. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pemberian ASI sedini mungkin dan pengeluaran ASI yang pertama keluar mengandung zat kekebalan atau antibodi yang sangat bermanfaat bagi bayi Ibu dan keluarga mengerti. f. Mendokumentasikan hasil.
Bayi Baru Lahir 6 jam
Tanggal : 09 April 2016
Jam : 23.30 WIB
Tempat : Rumah Bidan
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, menangis kuat, sudah BAB dan BAK, ibu belum mengetahui tanda bahaya pada bayi.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit dan bibir kemerahan
b. Frekuensi napas : 46 kali/menit c. Suhu : 36,6°C
d. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda,
sklera putih.
60
f. Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat.
3. Analisa
Bayi baru lahir cukup bulan umur 6 jam, keadaan baik.
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menetekkan bayi ke ibunya
Bayi mau menetek.
c. Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain bersih dan kering.
d. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan
menyusui tanpa jadwal Ibu akan memberikan ASI setiap saat.
e. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya Ibu mengerti dan akan melaksanakan apa yang telah disampaikan.
f. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti :
1. Pemberian ASI sulit, isapan bayi lemah.
2. Kesulitan bernapas, yaitu cepat dan lebih dari 60 kali/menit. 3. Letargi, bayi tidur terus.
4. Warna kulit yang abnormal yaitu biru atau kuning. 5. Hipertermia atau hipotermia (panas atau kedinginan).
6. Tidak BAB selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah-muntah, perut kembung.
7. Mata bengkak dan mengeluarkan cairan → Ibu mengerti dan memahami apa yang telah disampaikan serta mau mengikuti semua anjuran yang diberikan.
g. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. h. Mendokumentasikan hasil asuhan.
61 Bayi umur 2 Hari
Tanggal : 09 April 2019
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, ASI lancar, BAB dan BAK lancar, ibu belum tahu macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir
kemerahan.
b. Berat badan : 26.00 gram c. Pernapasan : 45x/menit d. Suhu : 36,6°C
e. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
f. Refleks hisap : Baik
g. Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat.
3. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 2 hari, keadaan baik perlu informasi tentang macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi.
4. Penatalaksanaan
a. Membina hubungan baik Ibu menerima dengan baik.
b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. c. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan menetekan bayi ke ibunya Bayi
mau menetek dengan baik.
d. Memastikan bayi dalam keadaan hangat Bayi terbungkus kain bersih dan kering.
62
imunisasi Ibu mengerti.
f. Memberitahu pada ibu untuk menjaga kebersihan badan bayi seperti
mandi 1 kali sehari, mengganti popok yang basah jika bayi BAB/BAK
Ibu mengerti dan mau melakukannya.
g. Memastikan ibu masih ingat tentang informasi pada kunjungan lalu Ibu masih mengingatnya dan mampu mengulang kembali.
h. Menganjurkan ibu agar menjemur bayinya setiap pagi selama 10-15 menit
Ibu mau melakukannya.
i. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. j. Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Umur 6 Hari
Tanggal : 15 April 2016
Jam : 15.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, BAB dan BAK lancar, tali pusat lepas pada waktu malam hari.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir
kemerahan.
b. Berat badan : 3255 gram c. Pernapasan : 44 x/menit d. Suhu : 37 °C
e. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
f. Refleks hisap : Baik
g. Abdomen : Tali pusat sudah lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.
63 3. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 6 hari, tali pusat sudah lepas.
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memastikan tidak ada kelainan pada bayi Tidak ada kelainan pada
bayi.
c. Memastikan bayi beraktifitas dengan baik Bayi terlihat aktif. d. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju.
e. Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Umur 2 Minggu
Tanggal : 29 April 2016
Jam : 16.30 WIB
Tempat : Rumah Klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dab BAK lancar, bayi menyusu dengan aktif.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b.Berat badan : 3400 gram
c. Pemapasan : 40 x/menit d.Suhu : 36,5 °C
e. Aktifitas : Baik
f. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
g.Abdomen : Tidak kembung.
3. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 2 minggu, keadaan bayi baik.
4. Penatalaksanaan
64
b. Memastikan kebutuhan nutrisi bayi tercukupi Kebutuhan bayi tercukupi dengan dibuktikan penambahan berat badan.
c. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya Ibu sudah melakukannya.
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayi Bayi dimandikan 1 kali sehari.
e. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa memberikan makanan tambahan Ibu mau melakukannya.
f. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. g. Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Umur 6 Minggu
Tanggal : 23 Juni 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Rumah klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dan BAK lancar, bayi menyusu dengan baik, sudah imunisasi BCG dan Polio 1.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Berat badan : 3650 gram
c. Pemapasan : 48 x/menit d. Suhu : 36,7 °C
e. Aktifitas : Baik
f. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
g. Abdomen : Tidak kembung.
3. Analisa
65 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila
terdapat keluhan/masalah dengan bayinya Ibu akan melakukannya. c. Memberikan konseling pada ibu bahwa pentingnya mendatangi pelayanan
kesehatan tiap bulan ke posyandu, BPS, maupun Puskesmas untuk mengetahui perkembangan buah hatinya dan untuk menerima imunisasi lanjutan Ibu mengerti dan berjanji akan membawa bayinya untuk diimunisasi dan agar dipantau tumbuh kembangnya.
d. Memastikan ibu bahwa hanya memberi ASI saja tanpa makanan tambahan pada bayinya Bayi hanya diberi ASI saja
66 3.4 Asuhan Kebidanan Nifas
Masuk tanggal/jam : 25 Juni 2016 / 14.00 WIB Ruang : Ruang Nifas
Oleh : Bidan Syafriani
A. SUBYEKTIF
Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. R
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : krakatau Alamat : krakatau
1. Alasan masuk ruang nifas
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya. 2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri. 3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah Menikah sejak umur : Ibu 20 tahun,29 Suami tahun Lama perkawinan : 4 tahun
4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 09-04- 2016 HPL : 12-07-2015
Menarche : 15 tahun Lama Menstruasi : 5 hari
Teratur/tidak : Teratur Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti pembalut pada hari kedua
67
Keluhan : Tidak ada 5. Riwayat obstetri
P2 A0
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Nifas Hamil ke- Lahir U K Jenis Persali nan Penolo ng Tem pat L/P BB Lahi r Kompli kasi Lakt asi Komp likasi 1 24/ 04/ 2012 40 m gg Sponta n Bidan BPS p 3100 gram Tidak ada lanc ar Tidak ada 2 02/ 05/ 2016 39 m gg Sponta n Bidan BPS p 3255 gram Tidak ada lanc ar Tidak ada
7. Riwayat persalinan ini
Tanggal persalinan : 02-05-2016, jam 17.25 WIB Tempat persalinan : BPS
Jenis persalinan : Spontan Penolong : Bidan 8. Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal : 02-05-2016, jam 17.30 WIB BB/PB lahir : 3255 gram/49 cm
Jenis kelamin : perempuan Pola tidur : 12 jam/hari Pola nutrisi
Frekuensi menyusu : 9 kali/hari
Durasi : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada Pola eliminasi
BAK : 7-8 kali/hari
Konsistensi : cair
68
Bau : khas urin BAB : 3 kali/hari
Konsistensi : lembek
Warna : khas feses Bau : khas feses 9. Riwayat Post partum
Pola kebutuhan sehari-hari a. Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 porsi habis
Jenis : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan Pola minum : 7-8 gelas/hari
Jenis : Air putih, teh, susu Keluhan : Tidak ada
b. Eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7x/ hari Jumlah : 1200 cc Warna : kuning kernih Keluhan : tidak ada BAB
Frekuensi : 1x/hari Jumlah : -
Warna : kuning Keluhan : tidak ada c. Istirahat
Tidur siang : ½-1 jam
Tidur malam : 5-6 jam Tidak ada keluhan d. Pola Aktivitas
Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar
merawat bayinya
Pekerjaan : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan bidan, yaitu senam kegle setiap pagi Keluhan : tidak ada
69
e. Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman
menyusui
f. Kebiasaan Menyusui
Posisi : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah : tidak ada
g. Personal higiene : mandi 2 kali/hari gosok gigi 2 kali/hari
keramas 3 kali/minggu
ganti pakaian dalam 2 kali/hari
ganti pakaian luar 2 kali/hari
h. Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak ada 10. Riwayat KB
Ibu mengatakan sudah pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis suntik. 11. Riwayat Kesehatan
a. Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV.
b. Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV c. Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar
12. Riwayat Psikososial Spiritual
a. ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik.
b. Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas c. Ibu mengatakan pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan dia d. Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian e. Ibu mengatakan tinggal bersama suami
70
13. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun.
B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Ibu
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis b. Status emosional : stabil
c. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 85 x per menit Pernafasan : 22 x per menit Suhu : 36,80C
d. Antropometri
BB : 59 kg PB : 155 cm e. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen f. Pemeriksaan Payudara
Bentuk : simetris Puting susu : menonjol
Areola : hiperpigmentasi, bersih
ASI : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI g. Abdomen
71
Benjolan : tidak ada Bekas luka : tidak ada h. Ekstremitas
Oedem : tidak ada oedema Varices : tidak ada varises Reflek patella : kiri (+), kanan (+)
Kuku : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda
i. Genetalia
Varices : tidak ada v
Oedem : tidak ada
Bekas luka : Bekas luka dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra j. Anus
Tidak ada hemoroid.
2. Pemeriksaan Fisik Bayi
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : compo smetis b. Tanda Vital Suhu : 36,60C Pernafasan : 46 kali/menit Nadi : 144 kali/menit c. Antropometri BB : 3255 gram LK : 33 cm PB : 49 cm LILA : 10,5 cm LD : 34 cm
d. Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal e. Ubun-ubun : datar, tidak cekung
72
g. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik h. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif
i. Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
j. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran vena jugularis.
k. Dada : simetris, tidak ada wheezing
l. Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
m. Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
n. Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina berlubang.
o. Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap p. Reflek : positif
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
ASSESMENT
Ny. “S” umur 29 tahun P2 A0 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum.
PLANNING
Tanggal/jam : 04 Mei 2016 / 14.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega.
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus.
73
penjelasan bidan serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut.
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan.
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak
melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas.
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah.
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein.
74 3.5 Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana
Tempat Praktek : BPM Nirmala Nama Mahasiswa : Syafriani Tanggal Masuk : 19 Juli 2016 Tingkat/ Semester : III/ VI
I. PENGKAJIAN