PERKEMBANGAN KALA IV
C. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu. 2. Data Objektif
a. Keadaan umum : baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Frekuensi napas : 46 kali/menit
c. Suhu : 36,6 °C d. Refleks hisap : Baik
59 3. Analisa
Bayi baru lahir cukup bulan umur 2 jam, keadaan baik. 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan di Imunisasi Hepatitis B0 Ibu
setuju.
c. Memberikan imunisasi Hepatitis B0 0,5 ml secara IM Hepatitis B0 0,5 ml telah masuk.
d. Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain bersih dan kering.
e. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pemberian ASI sedini mungkin dan pengeluaran ASI yang pertama keluar mengandung zat kekebalan atau antibodi yang sangat bermanfaat bagi bayi Ibu dan keluarga mengerti. f. Mendokumentasikan hasil.
Bayi Baru Lahir 6 jam
Tanggal : 09 April 2016
Jam : 23.30 WIB
Tempat : Rumah Bidan
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, menangis kuat, sudah BAB dan BAK, ibu belum mengetahui tanda bahaya pada bayi.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit dan bibir kemerahan
b. Frekuensi napas : 46 kali/menit c. Suhu : 36,6°C
d. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda,
sklera putih.
60
f. Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat.
3. Analisa
Bayi baru lahir cukup bulan umur 6 jam, keadaan baik. 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menetekkan bayi ke ibunya
Bayi mau menetek.
c. Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain bersih dan kering.
d. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menyusui tanpa jadwal Ibu akan memberikan ASI setiap saat.
e. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya Ibu mengerti dan akan melaksanakan apa yang telah disampaikan.
f. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti :
1. Pemberian ASI sulit, isapan bayi lemah.
2. Kesulitan bernapas, yaitu cepat dan lebih dari 60 kali/menit. 3. Letargi, bayi tidur terus.
4. Warna kulit yang abnormal yaitu biru atau kuning. 5. Hipertermia atau hipotermia (panas atau kedinginan).
6. Tidak BAB selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah-muntah, perut kembung.
7. Mata bengkak dan mengeluarkan cairan → Ibu mengerti dan memahami apa yang telah disampaikan serta mau mengikuti semua anjuran yang diberikan.
g. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. h. Mendokumentasikan hasil asuhan.
61 Bayi umur 2 Hari
Tanggal : 09 April 2019
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, ASI lancar, BAB dan BAK lancar, ibu belum tahu macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir
kemerahan.
b. Berat badan : 26.00 gram c. Pernapasan : 45x/menit d. Suhu : 36,6°C
e. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
f. Refleks hisap : Baik
g. Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat.
3. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 2 hari, keadaan baik perlu informasi tentang macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi.
4. Penatalaksanaan
a. Membina hubungan baik Ibu menerima dengan baik.
b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. c. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan menetekan bayi ke ibunya Bayi
mau menetek dengan baik.
d. Memastikan bayi dalam keadaan hangat Bayi terbungkus kain bersih dan kering.
62 imunisasi Ibu mengerti.
f. Memberitahu pada ibu untuk menjaga kebersihan badan bayi seperti mandi 1 kali sehari, mengganti popok yang basah jika bayi BAB/BAK Ibu mengerti dan mau melakukannya.
g. Memastikan ibu masih ingat tentang informasi pada kunjungan lalu Ibu masih mengingatnya dan mampu mengulang kembali.
h. Menganjurkan ibu agar menjemur bayinya setiap pagi selama 10-15 menit Ibu mau melakukannya.
i. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. j. Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Umur 6 Hari
Tanggal : 15 April 2016
Jam : 15.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, BAB dan BAK lancar, tali pusat lepas pada waktu malam hari.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir
kemerahan.
b. Berat badan : 3255 gram c. Pernapasan : 44 x/menit d. Suhu : 37 °C
e. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
f. Refleks hisap : Baik
g. Abdomen : Tali pusat sudah lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.
63 3. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 6 hari, tali pusat sudah lepas. 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memastikan tidak ada kelainan pada bayi Tidak ada kelainan pada
bayi.
c. Memastikan bayi beraktifitas dengan baik Bayi terlihat aktif. d. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju.
e. Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Umur 2 Minggu
Tanggal : 29 April 2016
Jam : 16.30 WIB
Tempat : Rumah Klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dab BAK lancar, bayi menyusu dengan aktif.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b.Berat badan : 3400 gram
c. Pemapasan : 40 x/menit d.Suhu : 36,5 °C
e. Aktifitas : Baik
f. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
g.Abdomen : Tidak kembung.
3. Analisa
Neonatus cukup bulan umur 2 minggu, keadaan bayi baik. 4. Penatalaksanaan
64
b. Memastikan kebutuhan nutrisi bayi tercukupi Kebutuhan bayi tercukupi dengan dibuktikan penambahan berat badan.
c. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya Ibu sudah melakukannya.
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayi Bayi dimandikan 1 kali sehari.
e. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa memberikan makanan tambahan Ibu mau melakukannya.
f. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. g. Mendokumentasikan hasil asuhan.
Bayi Umur 6 Minggu
Tanggal : 23 Juni 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Rumah klien
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dan BAK lancar, bayi menyusu dengan baik, sudah imunisasi BCG dan Polio 1.
2. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Berat badan : 3650 gram
c. Pemapasan : 48 x/menit d. Suhu : 36,7 °C
e. Aktifitas : Baik
f. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.
g. Abdomen : Tidak kembung.
3. Analisa
65 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila
terdapat keluhan/masalah dengan bayinya Ibu akan melakukannya. c. Memberikan konseling pada ibu bahwa pentingnya mendatangi pelayanan
kesehatan tiap bulan ke posyandu, BPS, maupun Puskesmas untuk mengetahui perkembangan buah hatinya dan untuk menerima imunisasi lanjutan Ibu mengerti dan berjanji akan membawa bayinya untuk diimunisasi dan agar dipantau tumbuh kembangnya.
d. Memastikan ibu bahwa hanya memberi ASI saja tanpa makanan tambahan pada bayinya Bayi hanya diberi ASI saja
66 3.4 Asuhan Kebidanan Nifas
Masuk tanggal/jam : 25 Juni 2016 / 14.00 WIB Ruang : Ruang Nifas
Oleh : Bidan Yunimas
A. SUBYEKTIF