Tanggal : 16 Desember 2018 Pukul : 17.00 WIB a. SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan merasa kenceng – kenceng sejak tanggal 16 Desember 2018 pada pukul 13.00 WIB
2) Ibu mengatakan sudah mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir
b. OBJEKTIF 1) KU : Baik
2) Kesadaran : Composmentis,
3) TTV : TD : 100/70 mmHg R : 22x/menit
N : 82 x/menit S : 36,5’C 4) BB : 80 kg
5) DJJ Frekuensi : 153 x/menit
Punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat 6) TFU 32 cm
7) TBJ : (32-11) x 155 = 3.255 gram 8) Usia Kehamilan : 39+5 minggu
9) leopold I : 3 jari dibawah px, bagian teratas teraba lunak, bulat, tidak melenting
10) leopold II : bagian kanan teraba keras, panjang, seperti papan (punggung janin). Bagian kiri teraba bagian terkecil janin (ekstermitas)
11) leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras (kepala janin) 12) leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP 13) Vulva/Vagina : tidak ada varices, tidak oedema
14) Vaginal toucher : Porsio tipis lunak, Pembukaan : 8 cm, kulit ketuban masih utuh, presentasi kepala, penurunan kepala hodge II c. ASSESMENT
Ny. N G3P2A0 umur 32 tahun, hamil 39+5 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi belakang kepala, bagian terbawah janin sudah masuk PAP, pembukaan 8 cm, inpartu kala satu fase aktif.
d. PLANNING
1) Melakukan observasi kemajuan persalinan
Tabel 4.2 Hasil : Observasi kemajuan persalinan sudah dilakukan dengan hasil
No Pukul KU VT TD S R N His DJJ
1 17.00 Baik 8 cm 120/80 36,5 22 82 4x10’x45” 143
2 17.30 Baik 20 80 4x10’x45” 140
3 18.00 Baik 10 cm 110/80 36 20 80 5x10’x45” 145 KK (-)
2) Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan di sekitar tempat tidur Hasil : Ibu sedang jalan-jalan disekitar tempat tidur
3) Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi disela-sela kenceng-kenceng
Hasil : Ibu bersedia makan dan minum disela – sela kontraksi
4) Menganjurkan untuk menarik nafas panjang jika merasakan kenceng-kenceng
Hasil : Ibu menarik nafas panjang jika merasakan kenceng-kenceng 5) Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberikan support mental
terhadap ibu
Hasil : Keluarga bersedia memberi support mental kepada ibu dengan cara menenangkan ibu dan membantu memberikan nutrisi pada ibu 6) Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan
Hasil : Peralatan persalinan telah disiapkan
7) Mengajari ibu posisi meneran yang benar yaitu berbaring kaki menapak di bed, kedua tangan memegang mata kaki dan menarik nafas panjang dari hidung dan dihembuskan dari mulut.
Hasil : Ibu sudah paham dan bisa bagaimana posisi meneran yang benar
2. Kala II
Tanggal : 16 Desember 2018 Pukul : 18.00WIB a. SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan cemas karena perutnya kenceng-kenceng lebih sering dan lebih kuat
2) Ibu mengatakan semakin nyeri pinggang, sudah tidak bisa menahannya lagi seperti ingin meneran dan ingin BAB
b. OBJEKTIF
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV :Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 22 x/ menit Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,70 C 4) Umur kehamilan : 39+5 minggu
5) Kontraksi : 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik 6) Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX
Fundus teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)
7) Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba panjang keras seperti papan (punggung)
Bagian kiri perut ibu teraba bagian – bagian kecil janin (ekstremitas)
8) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat keras melenting (kepala)
9) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk panggul
10) TFU Mc Donald : 32 cm
11) TBJ : 3255 gram
12) Auskultasi
DJJ : Puctum maximum : Kuadran kanan bawah pusat Frekuensi : 145 x/ menit
Teratur/tidak : Teratur 13) Vaginal toucher
a) Servik : Portio tipis b) Pembukaan : 10 cm lengkap c) Ketuban : Pecah, jernih d) Sutura : Penyusupan 0 e) UUK : Jam 12
f) Presentasi : Belakang kepala
14) Perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka
c. ASSESMENT
Ny. N G3P2A0 umur 32 tahun, hamil 39+5 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, punggung kiri, presentasi belakang kepala, kepala masuk panggul 0/5 bagian, inpartu kala II
d. PLANNING
1) Melakukan pertolongan persalinan
a) Mengenali tanda gejala kala dua. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua :
(1) Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
(2) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
(3) Perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka b) Menyiapkan pertolongan persalinan :
Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk asuhan bayi baru lahir menyiapkan : (1) Tempat datar, rata, bersih, kering, dan hangat (2) 3 handuk/ kain bersih dan kering
(3) Alat penghisap lender Untuk ibu menyiapkan :
(1) Menggelar kain diatas perut ibu
(2) Menyiapkan oksitosin 10 UI
(3) Alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set (a) Memakai celemek plastic
(b) Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian mengeringkan tangan dengan handuk kering
(c) Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam yaitu pada tangan kanan
(d) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik c) Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
(1) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dari anterior (depan) ke posterior (belakang) menggunakan kassa yang dibasahi air DTT
(2) Memastikan pembukaan lengkap
(3) Mendekontaminasi sarung tangan. Menutup kembali partus set
(4) Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus mereda untuk memastikan DJJ masih dalam batas normal 142 x/menit, kontraksi 40 detik
d) Menyiapkan ibu untuk proses meneran :
(1) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
(2) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran :
(a) Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
(b) Mendukung dan memberi semangat pada saat meneran (c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya
(d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan memenuhi nutrisi di antara kontraksi
(e) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
(3) Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman e) Mempersiapkan untuk melahirkan bayi :
(1) Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu (2) Meletakkan kain bersih sebagai alas bokong ibu
(3) Membuka tutup partus set dan memeriksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan
(4) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan f) Menolong untuk melahirkan bayi
(1) Kepala bayi tampak dengan diameter 5-6 cm membuka vulva lalu melindungi perienum dengan satu tangan yang dilapsi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan
belakang kepala bayi untuk mempertahankan posisi fleksi dan membantu lahirnya kepala, meganjurkan ibu untuk meneran secara efektif
(2) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (tidak ada lilitan tali pusat). Menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan setelah kepala lahir. Setelah putaran paksi selesai, memegang kepala bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.
Dengan lembut menggerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian menggerakkan kepala ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
(3) Setelah kedua bahu lahir, satu tangan menyangga kepala dan bahu belakang, tangan yang lain menelusuri dan memegang lengan dan siku bayi sebelah atas
(4) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjur ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Memegang kedua mata kaki
Hasil : pada pukul 18.15WIB : Bayi lahir spontan jenis kelamin Laki - laki
2) Asuhan bayi baru lahir :
Melalukan penilaian sepintas : Bayi cukup bulan, bayi menangis kuat, bayi bergerak dengan aktif. Mengeringkan tubuh bayi, kecuali
telapak tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan handuk kering. Memastikan bayi dalam posisi aman di perut bagian bawah ibu
Hasil : Bayi cukup bulan 39+5 minggu, menangis kuat, gerakan aktif dan warna kulit kemerahan. Bayi sudah dalam keadaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) diatas dada ibu dan puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar
3) Mengobservasi TFU, Kontraksi, PPV, dan Vulva vagina
Hasil : TFU : setinggi pusat, kontraksi : keras, PPV : ± 70 cc dan vulva vagina : Terlihat tali pusat di depan vulva vagina dengan terpasang klem
3. Kala III
Tanggal : 16 Desember 2018 Pukul : 18.17 WIB a. SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan senang karena bayinya sudah lahir 2) Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
b. OBJEKTIF
1) Pukul 18.15 WIB Bayi lahir lahir normal cukup bulan 39+5 minggu, menangis kuat, gerakan aktif
2) Vulva vagina : Terdapat tali pusat didepan vagina denga terpasang klem
3) TFU : Setinggi pusat 4) Kontraksi : Keras
5) PPV : ±70 cc
c. ASSESMENT
Ny. N G3P2A0 umur 32 tahun, inpartu kala III
d. PLANNING
1) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang lahir dan bukan kehamilan ganda
Hasil : Sudah dilakukan pemeriksaan uterus, adanya janin tunggal 2) Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik
3) Hasil : Ibu sudah diberitahu bahwa akan disuntik oksitosin
Menyuntikkan oksitosin 10 UI secara IM di 1/3 distal lateral paha luar Hasil : Sudah dilakukan penyuntikkan oksitosin 10 UI secara IM di 1/3 distal lateral paha luar
4) Melakukan pertolongan kelahiran plasenta
a) Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 2-3 cm dari pusat bayi.
Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu, dan mengklem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama, memotong dan mengikat tali pusat
b) Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk melakukan IMD c) Memindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-6 cm dari
vulva. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut bagian bawah untuk mendeteksi kontraksi. Setelah uterus berkontraksi menegangkan tali pusat dan tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas secara hati-hati
d) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta, dengan satu tangan kiri diatas perut ibu melakukan dorso kranial, dan tangan kanan memegang tali pusat sejajar dengan lantai, melihat adanya semburan darah, uterus globuler dan tali pusat bertambah panjang e) Memindahkan klem 5 - 10 cm didekat vulva. Melanjutkan
dorongan ke arah cranial hingga plasenta dapat dilahirkan. Saat plasenta muncul, lahirkan plasenta menggunakan dua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin 5) Melakukan massase uterus meletakkan telapak tangan di fundus dan
melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
Hasil : Uterus kontraksi : keras
6) Menilai pengeluaran pervagina (perdarahan)
a) Memeriksa kedua sisi plasenta memastikan plasenta telah dilahirkan lengkap. Memasukan ke dalam tempat plasenta
Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan Kotiledon : 20, Panjang tali pusat : 47 cm, Selaput ketuban : Utuh
b) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum Hasil : Terdapat laserasi derajat II yaitu di mukosa vagina dan kulit perineum, dan tidak ada perdarahan dari laserasi tersebut dijahit secara jelujur
7) Mengobservasi TFU, Kontraksi, PPV
Hasil : TFU : 3 jari dibawah pusat, Kontraksi : keras, PPV : ± 50 cc
4. Kala IV
Tanggal : 16 Desember 2018 Pukul : 18.30 WIB a. SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan senang karena bayi dan ari-ari sudah lahir 2) Ibu mengatakan lelah dan khawatir perutnya masih terasa mules
b. OBJEKTIF
1) Pukul 18.25 WIB : Plasenta lahir lengkap spontan dengan Kotiledon : 20, Panjang tali pusat : 47 cm, Selaput ketuban : Utuh
2) TFU : 3 jari dibawah pusat
3) Putting susu : Menonjol dan kolostrum sudah keluar 4) Kontraksi : Keras
5) Kandung kemih : Kosong
6) PPV : ± 50 cc
7) Vulva vagina : Laserasi derajat II
c. ASSESMENT
Ny. N P3 A0 umur 32 tahun, inpartu kala IV
d. PLANNING
1) Asuhan pasca persalinan
a) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung kemih kosong
b) Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin. Bilas dengan air kemudian keringkan
c) Melakukan penjahitan perineum derajat 2 pada mukosa vagina dan kulit perineum
d) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi yaitu dengan meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut
e) Memastikan keadaan umum ibu baik, mengevaluasi jumlah kehilangan darah, memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
f) Menempatkan semua peralatan dalam larutan klorin 0,5%, membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
g) Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan air DTT
h) Memastikan ibu merasa nyaman. Membantu ibu memberikan ASI pada bayinya. Dan menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan
i) Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%, mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik
j) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan tangan dengan handuk kering
Hasil : Ibu sudah dilakukan penjahitan pada perineumnya dan keadaan ibu baik, ibu sudah dibersihkan dan merasa nyaman dan telah dilakukan dekontaminasi tempat persalinan
2) Melakukan pemantauan kala IV setiap 15 menit pada satu jam pertama dan 30 menit pada jam kedua setelah plasenta lahir
Tabel 4.3 Hasil : Pemantauan kala IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung PPV
Ke (WIB) (mmHg) (x/mnt) (°C) (cm) Uterus Kemih (cc)
1 18.25 110/80 80 36,2 2 jari Keras Kosong 40
dibawah minum Hasil : Ibu telah makan dan minum
4) Memberikan terapi obat berupa :
a) Amoxillin sebanyak 1 tablet 500 mg sesudah makan b) Paracetamol sebanyak 1 tablet 500 mg sesudah
makan
c) Tablet Fe sebanyak 1 tablet 60mg sesudah makan d) Vit A dengan dosis I 200.000 IU
Hasil : Ibu sudah diberikan terapi obat dan sudah meminumnya
Bayi Baru Lahir
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL