ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi antara lain:
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri koroner
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di dalam paru akibat sekunder dari edema paru akut
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, konduksi elektri, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik, otot infark, kerusakan struktural
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah, misalnya vasikonstriksi,hipovolemia, dan pembentukan troboemboli
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung
6. Ansietas berhubungan dengan ketakutan akan kematian C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri koroner
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil:
1) Nyeri dada hilang/terkontrol
2) Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi 3) Klien tampak rileks,mudah bergerak
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : PQRST
2. Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan atau dalam kursi kardia
3. Kaji ulang riwayat angina
1. Data tersebut membantu menentukan penyebab dan efek nyeri dada serta merupakan garis dasar untuk membandingkan gejala pasca terapi 2. Untuk mengurangi rasa tidak nyaman
serta dispnea dan istirahat fisik juga dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung.
sebelumnya, nyeri menyerupai angina
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
5. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman
6. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan,perilaku distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi
7. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik
8. Kolaborasi dengan tim medis pemberian:
1) Antiangina (NTG)
2) Penyekat β (atenolol)
3) Preparat analgesik (Morfin Sulfat)
ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis
4. Untuk memberi intervensi secara tepat sehingga mengurangi kerusakan jaringan otot jantung yang lebih lanjut
5. Menurunkan rangsang eksternal
6. Membantu dalam menurunkan persepsi/respon nyeri
7. Hipotensi /depresi pernapasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik. Dimana keadaan ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia pada adanya kegagalan ventrikel 8.
1) Untuk mengontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia 2) Untuk mengontrol nyeri melalui
efek hambatan rangsang simpatis, sehingga menurunkan fungsi jantung, TD sistolik dan kebutuhan oksigen miokard 3) Untuk menurunkan nyeri hebat,
4) Pemberian oksigen bersamaan dengan analgesik
mengurangi kerja miokard
4) Untuk memulihkan otot jantung dan untuk memastikan peredaan maksimum nyeri (inhalasi oksigen menurunkan nyeri yang berkaitan dengan rendahnya tingkat oksigen yang bersirkulasi).
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, konduksi elektri, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik, otot infark, kerusakan struktural
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam curah jantung adekuat
Kriteria Hasil:
1) TD, curah jantung dalam batas normal 2) Haluaran urine adekuat
3) Tidak ada disritmia
4) Penurunan dispnea, angina
5) Peningkatan toleransi terhadap aktivitas
INTERVENSI RASIONAL
1. frekuensi jantung, TD,nadi 1. Untuk mengetahui adanya perubahan TD,nadi secara dini sehingga memudahkan dalam melakukan intervensi karena TD dapat meningkatkan rangsangan simpatis,
2. Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
3. Auskultasi bunyi napas
4. Berikan makanan porsi makan kecil dan mudah dikunyah, batasi asupan kafein,kopi, coklat, cola KOLABORASI:
1. Berikan oksigen sesuai indikasi
2. Pertahankan cairan IV
3. Kaji ulang seri EKG
4. Pantau laboratorium (enzim jantung, GDA, elektrolit)
5. Berikan obat antidisritmia
kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
2. Untuk megetahui adanya komplikasi pada GJK gagal mitral untuk S3, sedangkan S4 karena iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan hipertensi pulmonal /sistemik
3. Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard
4. Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardi,peningkatan frekuensi jantung
KOLABORASI
1. Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut 2. Jalur yang paten untuk pemberian obat
darurat pada disritmia/nyeri dada
3. Memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan infark, fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat
4. Untuk mengetahui perbaikan/perluasan
infark adanya hipoksia,
hipokalemia/hiperkalsemia
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah, misalnya vasikonstriksi, hipovolemia, dan pembentukan tromboemboli
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan efektif
Kirteria Hasil:
1) Kulit hangat dan kering 2) Nadi perifer kuat
4) Kesadran compos mentis
5) Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran 6) Tidak edema dan nyeri
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran secara tiba-tiba
2. Observasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin/lembab da raba kekuatan nadi perifer
3. Observasi adanya tanda Homan, eritema, edema
4. Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif
5. Pantau pemasukan dan perubahan keluaran urine
6. Pantau laboratorium, kreatinin, elektrolit
7. Beri obat sesuai indikasi
1. Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung
2. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung
3. Untuk mengetahui adanya trombosis vena dalam
4. Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan risiko tromboflebitis 5. Penurunan/mual terus menerus dapat
megakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ
6. Indikator dari perfusi atau fungsi organ
7. Heparin: Untuk menurunkan resiko tromboflebitis atau pembentukan trombus mural
Cimetidine untuk menetralkan asam lambung dan iritasi gaster
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan peningkatan aktivitas secara bertahap
1) Klien dapat melakukan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur dengan frekuensi jantung/irama jantung dan TD dalam batas normal
2) Kulit teraba hangat, merah muda dan kering
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas sesuai indikasi \ 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat
4. Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi
5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat akyivitas
6. Observasi gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas
1. Untuk menentukan tingkat aktivitas klien yang tidak memberatkan curah jantung 2. Menurunkan kerja miokard,
sehingga menurunkan risiko komplikasi
3. Dengan mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi dan peningkatan TD
4. Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan 5. Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan 6. Palpitasi, nadi tidak teratur,
adanya nyeri dada atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program oalahraga atau diet
5. Ansietas yang berhubungan dengan ketakutan akan kematian
INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji tingkat kecemasan pasien dan
keluarganya serta mekanisme koping
2. Kaji kebutuhan bimbingan spiritual
3. Biarkan pasien dan keluarganya mengekspresikan kecemasan dan ketakutannya
4. Manfaatkan waktu kunjungan yang fleksibel, yang memungkinkan kehadiran keluarga untuk membantu mengurangi kecemasan pasien 5. Dukung partisipasi aktif dalam
program rehabilitasi jantung
1. Data tersebut memberikan informasi mengenai perasaan sehat secara umum dan psikologis sehingga gejala pasca terapi dapat dibandingkan
2. Jika pasien memerlukan dukungan keagamaan, konseling agama akan membantu mengurangi kecemasan dan rasa takut
3. Kecemasan yang tidak dapat dihilangkan (respons stress) meningkatkan konsumsi oksigen jantung.
4. Kehadiran dukungan anggota keluarga dapat mengurangi kecemasan pasien maupun keluarga.
5. Rehabilitasi jantung yang diresepkan dapat membantu menghilangkan ketakutan akan kematian, dapat meningkatkan perasaan sehat