BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Diagnosis Tuberkulosis Paru
Untuk menegakkan diagnosis TB paru perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium. a. Pemeriksaan Klinis
TB disebut juga the great immitator oleh karena gejalanya banyak mirip dengan penyakit lain. Pada pemeriksaan klinis dibagi atas pemeriksaan gejala klinis dan pemeriksaan jasmani.23
1. Gejala klinis. Dibagi menjadi 2 (dua) golongan : a) Gejala respiratorik :
- Batuk : gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus. Batuk-batuk yang berlangsung ≥ 3 minggu harus dipikirkan adanya tuberkulosis paru. - Batuk darah : darah yang dikeluarkan dapat berupa garis-garis,
bercak-bercak atau bahkan dalam jumlah banyak.
- Sesak napas: jika proses penyakit sudah lanjut dan terdapat kerusakan paru yang cukup luas.
b) Gejala sistemik: - Demam
Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia berat badan menurun.23,24
b. Pemeriksaan Jasmani
Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung pada luas lesi dan kelainan struktur paru yang terinfeksi. Pada permulaan perkembangan penyakit umumnya tidak (sulit sekali) menemukan kelainan. Pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penanarikan paru, diafragma dan mediastinum.18,25
c. Pemeriksaan Radiologis.
Pada pemeriksaan foto toraks memberikan gambaran bermacam-macam yaitu : 25,26
1. Bayangan lesi dilapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah. 2. Adanya kavitas tunggal atau ganda.
3. Bayangan berawan atau berbercak. 4. Bayangan bercak milier.
5. Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral.
6. Destroyed lobe sampai destroyed lung.
8. Schwartze.
Menurut American Thoracic Society dan National Tuberculosis Association
luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut : 21, 25, 27
1. Lesi minimal (minimal lesion)
Bila proses TB paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.
2. Lesi sedang (moderately advanced lesion)
Proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh luas dari satu paru, atau jumlah dari proses yang paling banyak seluas satu paru atau bila proses tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat/ tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih dari 4 cm.
3. Lesi luas (far advanced)
d. Pemeriksaan Laboratorium: 1. Pemeriksaan darah rutin
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk tuberkulosis paru. Laju endapan darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositosis juga kurang spesifik.27
2. Pemeriksaan bakteriologis.
Untuk pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi dapat diambil spesimen dari sputum, bilasan lambung, cairan pleura, cucian lambung, jaringan baik kelenjar getah bening atau jaringan reseksi operasi, cairan serebrospinalis, pus/aspirasi abses, apusan laring.14
a) Pemeriksaan mikroskopis biasa
Pemeriksaan mikroskopis ini dapat melihat adanya basil tahan asam, dimana dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per ml sputum untuk mendapatkan kepositivan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Zielh Nielsen dan pewarnaan Kinyoun Gabbett.28
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease).2
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang : ditulis jumlah kuman yang ditemukan.
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang : + Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang : ++ Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang : +++ Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopis yaitu :
Bila 2x positif → mikroskopis (+)
Bila 1x positip, 2x negatif → ulang BTA 3x - Bila 1x positif → mikroskopis positif - Bila 3x negatif → mikroskopis negatif b) Pemeriksaan mikroskopis fluoresens
Dengan mikroskopis ini gambaran basil tahan asam akan terlihat lebih besar dan lebih jelas karena daya pandang diperluas dan adanya fluoresens dari zat warna auramin-rhodamin.14
c) Kultur/biakan kuman
Pemeriksaan kultur dibutuhkan paling sedikit 10 kuman tuberkulosis yang hidup. Jenis pemeriksaan kultur :
• Metode konvensional : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh, Middle
brook.
• Tehnik pemeriksaan dengan metode radiometrik seperti BACTEC.29
d) Imunologi / Serologi
Di Indonesia dengan prevalensi TB yang tinggi pemeriksaan ini kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan bermakna jika dijumpaikan konversi dari uji yang sebelumnya atau apabila kepositivan dari uji yang dijumpai besar sekali atau timbul bulla.3,18
o ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
Merupakan tes serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Dengan cara ini dapat ditentukan kadar antibodi terhadap basil tuberkulosis pada serum penderita. Dari hasil penelitian dijumpaikan bahwa IgG saja yang memberikan kenaikan diatas normal secara bermakna. Sayangnya uji serologis ini hanya memberikan sensitivitas yang sedang saja (62%) dan spesifisitas 74,3%.21
o Uji PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)
Uji serologi imunoperoksida untuk menentukan adanya IgG anti TB. Uji PAP dikatakan positif jika terdapat 3 atau lebih antigen dalam lapangan pandang kecil (pembesaran mikroskop 10x10) yang tercat merah.
Dikatakan :
- Positif lemah (+) : bila antigen tercat merah muda - Positif sedang (++) : bila antigen tercat merah cerah - Positif (+++) : bila antigen tercat merah tua 30
Tes ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan kedalam serum penderita dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai dan sesuai dengan aktivitas penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir. 25,31
e) RFLP (Restrictive Fragment Length Polymorphism)
Tehnik ini dikenal sebagai teknik finger printing. Pada teknik ini dapat dideteksi perbedaan antara satu Mycobacterium tuberculosis dengan
mycobacterium lainnya.31,32
f) PCR (Polymerase Chain Reaction)
Tehnik ini pada dasarnya mendeteksi DNA yang memang spesifik untuk tiap mahluk hidup. Pemeriksaan ini sangat baik bahkan dapat mendeteksi bila terdapat satu kuman saja. Teknik ini spesifik, sensitif dan cepat. Hasil dijumpai dalam waktu ± 6 jam dan dapat membedakan Mycobacterium tuberculosis dengan MOTT (Mycobacterium other than
tuberculosis).32
Dalam klasifikasi TB paru terdapat beberapa pegangan yang prinsipnya hampir bersamaan. PDPI membuat klasifikasi berdasarkan gejala klinis, radiologis dan hasil pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini dipakai untuk menetapkan strategi pengobatan dan penanganan pemberantasan TB , yaitu :
• Dengan atau tanpa gejala klinis
• BTA positif mikroskopis ++
mikroskopis + biakan + mikroskopis + radiologis +
• Gambaran radiologis sesuai dengan TB paru 2. TB paru BTA negatif yaitu:
• Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai dengan TB paru aktif
• Bakteriologis (sputum BTA) negatif, jika belum ada hasil tulis belum diperiksa
• Mikroskopis -, biakan, klinis dan radiologis + Mikroskopis -, biakan, klinis dan radiologis + 3. Bekas TB paru yaitu:
• Bakteriologis (mikroskopis dan biakan) negatif
• Gejala klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan
• Radiologis menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, terlebih menunjukkan gambaran serial foto toraks yang sama/tidak berubah
• Riwayat pengobatan OAT yang adekuat, akan lebih mendukung.29
Pada tahun 1997 WHO membuat klasifikasi menurut regimen pengobatan yang dibagi atas empat kategori yaitu:34,35
a. Kategori I adalah kasus dengan dahak yang positif dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, tuberkulosis milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral spondilitis dengan gangguan
neurologik, penderita dengan dahak negatif tapi paru luas, tuberkulosis usus, saluran kemih dan sebagainya.
b. Kategori II adalah kasus relaps atau gagal dengan dahak yang tetap positif.
c. Kategori III adalah kasus dengan dahak yang negatif dengan kelainan paru yang tidak luas, dan kasus tuberkulosis ekstrapulmoner selain dari yang disebut dalam kategori I.
d. Kategori IV adalah kasus tuberkulosis kronik.