BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1.3 Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola
Metavir.
Tabel 9. Distribusi Penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi gambaran Piece Meal Necrosis dengan menggunakan system scoring Metavir.
Skor Piece Meal Necrosis Jumlah (n) Persentase (%) 0 1 4 1 5 20 2 3 10 9 40 36 Jumlah 25 100,00
Tabel 9. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati pada gambaran piece meal nekrosis menurut system scoring metavir,, dimana skor yang paling banyak dijumpai adalah score 2 sebanyak 10 kasus (40%) dan yang paling sedikit adalah score 0 sebanyak 1 kasus (4%).
4.1.4.Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histopatologi
Gambaran Lobular Nekrosis dengan menggunakan system scoring Metavir. Tabel 10. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi gambaran Lobular Nekrosis dengan menggunakan system scoring Metavir .
Skor Lobular Necrosis Jumlah(n) Persentase(0)
0 0 0
1 7 28
2 18 72
Jumlah 25 100,00
Tabel 10. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati dengan menilai gambaran lobular nekrosis menurut system scoring Metavir, dimana skor yang paling banyak dijumpai adalah score 2 sebanyak 18 kasus (72%) dan sedangkan pada score 0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.
.4.1.5. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histologi Gambaran Portal Inflammation dengan menggunakan system scoring Metavir .
Tabel 11. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histologi gambaran portal inflammatin dengan menggunakan system scoring Metavir .
Skor Portal Inflammation Jumlah(n) Persentase(%)
0 0 0 1 4 16 2 3 12 9 48 36 Jumlah 25 100,00
Tabel 11. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati dengan menilai gambaran portal inflammation menurut system scoring metavir, dimana skor yang paling banyak dijumpai adalah score 2 sebanyak 12 kasus (48%) dan sedangkan pada score 0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.
4.1.6. Distribusi Penderita Hepatitis kronik berdasarkan Pola Histopatologi Dengan Menilai Gambaran Bridging Necrosis menurut system scoring Metavir . Tabel 12. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi
dengan menilai gambaran Bridging Necrosis menurut system scoring Metavir.
Skor Bridging Necrosis Jumlah(n) Persentase(%)
Yes 10 40
No 15 60
Jumlah 25 100,00
Tabel 12. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati dengan menilai gambaran bridging necrosis menururt system scoring Metavir, dimana pada 10 kasus (40%) dijumpai bridging necrosis, sedangkan pada 15 kasus (60%) tidak dijumpai bridging necrosis.
4.1.7. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Grading (activity / derajat keparahan) Dengan Menggunakan System Scoring Metavir .
Tabel 13 . Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan grading (activity / derajat keparahan) dengan menggunakan system scoring Metavir.
Skor Activity Jumlah(n) Persentase(%)
A0 0 0 A1 4 16 A2 A3 8 13 32 52 Jumlah 25 100,00
Tabel 13. memperlihatkan distribusi grading (activity/ keparahan penyakit) dengan menggunakan system scoring Metavir, dimana grading yang paling banyak dijumpai adalah A3 sebanyak 13 kasus (52%) , sedangkan pada A0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.
4.1.8. Distribusi Penderita Hepatits Kronik Berdasarkan Staging (fibrosis) Menurut System Scoring Metavir..
Tabel 14. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan staging (fibrosis) menurut system scoring Metavir
Klasifikasi Jumlah(n) Persentase(%)
F 0 1 4 F1 2 8 F2 11 44 F3 5 20 F4 6 24 Jumlah 25 100,00
Tabel 14. memperlihatkan distribusi pola histopatologi dengan menilai fibrosis (staging penyakit) menururt system scoring Metavir, dimana staging yang paling banyak dijumpai adalah F2 sebanyak 11 kasus (44%) , sedangkan yang paling sedikit dijumpai adalah staging F 0 hanya1 kasus. (4%)
4.1.9. Distribusi Grading ( Activity Score) Pada Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Jenis Kelamin.
Tabel 15. Distribusi grading (activity score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin.
Grading Laki-Laki n%) Perempuan n (%) Jumlah n (%) A 0 A 1 0 (0) 3 (12) 0 (0) 1 (4) 0 (0) 4 (16) A 2 5 (20) 3 (12) 8 (32) A 3 8 (32) 5 (20) 13 (52) Jumlah 16 (64) 9 (36) 25 (100)
Tabel 15 . memperlihatkan grading ( activity score) penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin. Didapatkan grading paling tinggi (A3) dijumpai pada laki-laki yaitu sebanyak 8 kasus (32%). Grading A0 tidak dijumpai pada kasus penderta laki-laki maupun perempuan.
4.1.10. Distribusi Grading (Activity Score) Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Usia.
Tabel 16. Distribusi grading (activity score) penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia
Usia A0 n(%) A1 n (%) A 2 n (%) A3 n(%) 19 – 27 0 (0) 0 (0) 2 (8) 1 (4) 28 – 36 0 (0) 2 (8) 1 (4) 0 (0) 37 – 45 0 (0) 0 (0) 3(12) 2 (8) 46 – 54 0 (0) 1 (4) 1 (4) 5 (20) 55 – 63 0 (0) 0 (0) 1 (4) 3 (12) 64 – 72 0 (0) 1 (4) 0 (0) 2 (8) Jumlah 0 (0) 4 (16) 8 (32) 13 (52)
Tabel 16 . memperlihatkan grading (activity score) penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia , didapatkan grading ( activity score) paling tinggi (A3) dijumpai pada kelompok umur 46-54 tahun yaitu 5 kasus (20%), sedangkan grading A0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.
4.1.11. Distribusi Staging (fibrosis score) Pada Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Jenis Kelamin.
Tabel 17. Distribusi Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin
Staging (fibrosis score) Laki-Laki n%) Perempuan n (%) Jumlah n (%) F 0 F 1 0 (0) 2 (8) 1 (4) 0 (0) 1 (4) 2 (8) F 2 7 (28) 4 (16) 11(44) F 3 3(12) 2 (8) 5 (20) F4 4 (16) 2 (8) 6 (24) Jumlah 16 (64) 9 (36) 25 (100)
Tabel 17 . memperlihatkan staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia , paling banyak dijumpai pada laki-laki yaitu 16 kasus (64%)
4.1.12. Distribusi Staging (fibrosis score) Pada Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Usia..
Tabel 18. Distribusi Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia.
Usia ( thn) F0 n(%) F1 n(%) F2 n (%) F3 n (%) F4 n (%) 19 – 27 0 (0) 0 (0) 2 (8) 0 (0) 1 (4) 28 – 36 0 (0) 1 (4) 2 (8) 0 (0) 0 (0) 37 – 45 0 (0) 0 (0) 4 (16) 1 (4) 0 (0) 46 – 54 0 (0) 1 (4) 1 (4) 2 (8) 3 (12) 55 - 63 0 (0) 0 (0) 1 (4) 1 (4) 2 (8) 64 – 72 1 (4) 0 (0) 1 (4) 1 (4) 0 (0) Jumlah 1 (4) 2 (8) 11 (44) 5 (20) 6 (24)
Tabel 18 . memperlihatkan Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia , didapatkan staging (fibrosis score) yang paling tinggi (F4) dijumpai pada kelompok umur 46-54 tahun yaitu 3 kasus (12%), sedangkan dari seluruh kasus didapatkan fibrosis score F2 paling banyak dijumpai pada penderita yaitu 4 kasus (16%) , yaitu pada kelompok usia 37 – 45 tahun.
4.2.Pembahasan
Dari tabel 7 didapat penderita hepatitis kronik yang terbanyak menurut jenis kelamin adalah laki-laki ,yaitu sebanyak 16 (64%) penderita, sedangkan penderita wanita sebanyak 9 (36%) , hal ini sesuai dengan literatur bahwa penderita hepatitis kronik dijumpai lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. 10
Pada penelitian ini didapatkan bahwa penderita hepatitis kronik paling banyak berusia antara 46 – 54 tahun yaitu 32 (%), sedangkan kelompok usia 64 – 72 tahun sedikit dijumpai pada kasus ini yaitu hanya 2 (8%) kasus ( tabel 8). Tidak dijumpai pada kasus ini usiaanak-anak . Hal ini sesuai dengan literatur bahwa penderita hepatitis sangat jarang dijumpai pada balita maupun anak-anak. Sering terjadi bahwa penyakit hepatitis pada awalnya diderita pada usia muda dan pada saat usia lebih tua dapat menjadi relaps ataupun kronik.9
Pada penilaian mikroskopis dari sediaan biopsi hati dijumpai piece meal nekrosis pada sebagian besar kasus berada pada skor 2 metavir , yaitu 10 (40%) kasus (tabel 9). Pada skor ini menunjukkan adanya kerusakan hepatosit dengan infiltrasi sel-sel radang moderate pada daerah di sekitar triad portal hati. Pada infiltrasi radang yang berat juga banyak dijumpai pada kasus ini yaitu 9 (36%).
Piece meal nekrosis ini secara progrsif sering menyebabkan fibrosis pada tahap selanjutnya. Keadaan ini dapt dijumpai pada hepatits virus dan hepatitis yang disebabkan oleh proses autoimmune.
Pada penelitian ini juga dijumpai penderita hepatitis kronis yang menunjukkan adanya nekroinlammatory yang berat pada lobules jaringan hati, yaitu 18 (72%) kasus. Pada keadaan ini scoring metavir berada pada LN 2.
Penilaian terhadap gambaran bridging nekrosis menunjukkan bahwa pada sebagian besar kasus yaitu sebanyak 15 (60%) penderita tidak dijumpai bridging nekrosis. Keadaan bridging necrosis ini merupakan nekrosis yang luas sehingga membentuk bridging ( hubungan) antara triad portal ataupun antara train portal dengan vena centralis. Bridging nekrosis ini sering dihubungkan dengan hepatits virus yang berat, hepatitis autoimmune maupun hepatitis drug-induced.
Dari hasil penelitian ini juga dijumpai bahwa grading penderita hepatitis kronik yang paling banyak yaitu score activity A3 pada kelompok usia 46 – 54 tahun sebanyak 5 (20%) kasus (tabel 13 dan 16). Grading pada penderita hepatitis kronik menunjukkan derajat keparahan penyakit dengan menilai gambaran nekroinflammation dan bridging necrosis pada jaringan hati.14,15
Penilaian terhadap staging pada penderita hepatitis kronis secara hitopatologi ditentukan berdasarkan derajat fibrosis pada jaringan hati. Pada penelitian ini didapati bahwa sebagian besar penderita berada pada stage F2, yaitu sebanyak 11 (44%) kasus, sebagian besar terdapat pada kelompok umur 37 – 45 tahun (tabel 14 dan 18). Pada stage F2 ini menunjukkan fibrosis terdapat pada periportal ataupun pada septa portal tanpa ada perubahan arsitektur.23
Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa adanya suatu hubungan antara derajat activitas (grading) dengan progresifitas fibrosis sampai ke cirrhosis.
Penelitian terdahulu menyimpulkan bahwa fibrosis pada hati merupakan proses yang irreversible, tetapi pada penelitian baru-baru ini mengenai pathogenesis molecular pada fibrosis hati menunjukkan bahwa dapat terjadi recovery pada sel-sel hepatosit. Oleh karena itu penting untuk menentukan grading dan staging pada penderita hepatitis kronik untuk menetukan prognosis dan menetukan terapi. 14
Pada penelitian ini secara histopatologi tidak menilai etiologi dari hepatitis kronik. Menurut literatur hepatitis kronik yang disebabkan oleh virus hepatits B mempunyai karakteristik adanya ground glass cell, yaitu hepatosit dengan sitoplasma yang banyak oleh karena adanya penumpukan HBsAg yang menyebabkan dilatasi sisterna pada reticulum endoplasma. Juga karakteristik lainnya adalah sanded nuclei , yaitu inti sel hepatosit berwarna eosinofilik lemah dan bergranul. Sanded nuclei ini disebabkan oleh akumulasi hepatitis B core antigen (HBcAg). Untuk menilai ground glass cell maupun sanded nuclei , dibutuhkan pewarnaan ocein maupun victorian blue seta peralatan yang khusus. 8 Oleh karena keterbatasan penelitian, penilaian secara histopatologi untuk membedakan hepatitis kronik viral B dengan hepatitis kronik lainnya tidak dapat dilakukan.
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
Dari penelitian yang telah dilakukan pada penderita hepatitis kronik di Instalasi Patologi Anatomi RS. H. Adam Malik Medan, pada tahun 2012 – 2013 , didapatkan:
1. Berdasarkan jenis kelamin penderita hepatitis kronik lebih banyak dijumpai pada laki-laki.
2. Berdasarkan umur, penderita hepatitis kronik paling banyak dijumpai pada kelompok umur 46 – 54 tahun.
3. Berdasarkan gambaran piece meal nekrosis , score yang paling banyak dijumpai adalah score 2 (moderate)
4.Berdasarkan gambaran lobular nekrosis , score yang paling banyak dijumpai adalah score 2 (severe)
5. Gambaran bridging necrosis tidak dijumpai pada sebagian besar kasus (60%)
6. Grading (activity score) paling banyak dijumpai pada grade A3, dengan penderita laki-laki lebih banyak dengan kelompok usia 46 – 54 tahun.
7. Staging penderita hepatitis kronik paling banyak dijumpai pada F2 (portal fibrosis pada sebagian kecil septa) dengan penderita laki-laki lebih banyak dan paling banyak dijumpai pada kelompok usia 37 – 45 tahun.
8. Penentuan grading dan staging pada penderita hepatitis kronik perlu
dilakukan untuk mengevaluasi progresifitas penyakit dan untuk menentukan terapi anti viral maupun anti fibrogenic.
5.2. Saran
1. Penanganan penderita hepatitis dengan tuntas sangatlah diperlukan agar tidak menjadi relaps dan menjadi kronik. Hal ini perlu menjadi perhatian oleh karena sebagian penderita hepatitis kronik dapat menjadi sirosis hepatis dengan degala komplikasinya maupun dapat berlanjut menjadi hepatocellular karsinoma.
2. Diperlukan penelitian selanjutnya untuk melihat profil penderita hepatitis kronik di kota medan maupun di Sumatera Utara.
DAFTAR PUSTAKA
1 .Fransiscus A, HVC diagnistic tools: liver biopsi, Hepatitis Support Project, 3th version, 2008.
2. Al Elq Abdul Mohsen, Reversal of liver fibrosis, Saudi J Gastroenterol 15 (1), 2009, p:72-79
3. Spalteholz W, Hand Atlas of Human anatomy, 7th Ed. J.B Lippincott, p: 547-550 4. Snell R S, Anatomi Klinik, Bagian 1, 3th Ed. EGC, 1997, p:256-262
5. Kissane J M, Anderson’s Pathology, 2 vol, 9th
Ed, C .V Mosby , 1990, p:1199-1201
6. Netter F, Interactive Atlas of Human Pathology. In: Digestive System, Ciba Geigy, 1995
7. Young B, Heath J W, Fungtional Histology, 4th Ed , Churcill Livingstone, 2000. p: 274 -281
8. Saxena R, Microscopic Anatomy, Basic Terms, and elemental Lesion, In: Practical Hepatic Pathology A Diagnostic Approach, Elsevier Saunders, 2011, p:3-28
9. Kumar,Abbas, Fausto, Liver and Biliary Tract. In: Robbins & Cotran: Pathologic Basis of Disease, 8th Ed. Saunders Elsevier. 2010
10. Crawford J M, Burt AD, Anatomy, pathophysiology and basic mechanism of
disease, In: Mac Sween’s Pathology of the Liver, 7th
Ed, Churchill Livingstone, 2012, p: 7
11. Theise ND, Liver Biopsy Assessment in chronic viral hepatitis : a personal , practical Approach, Modern Pathology , Vol 27, 2007 , p:3-14
12. Prodromos H, Hepatits B. In: Practical Hepatic Pathology A Diagnostic Approach, Elsevier Saunders, 2011, p:215-230
13. Prodromos H, Hepatits C. In: Practical Hepatic Pathology A Diagnostic Approach, Elsevier Saunders, 2011, p:225-233
14. Goodman Z, Grading and Staging Systems for Inflammation and Fibrosis in chronic Liver Disease, Journal of Hepathology , Vol 47, 2007, p: 598-607.
15. Theise ND, Liver Biopsy Assessment in chronic viral hepatitis : a personal , practical Approach, Modern Pathology , Vol 27, 2007 , p:3-14
16. Rockey D C, Non Invasive Measures of Liver Fibrosis- A Review, Hepatology, 2006
17. Sheila S and Dooley J, Disease of the Liver and Biliary System, 7th Ed, Blackwell Publishing, p.366-368
18. Schuppan D, Liver Fibrosis: Pathogenesis, Prevention and Treatment, MedizinishcheKlinik
19. Scheuer PJ, Classification of chronic viral hepatitis, : a need for assessment Hepatology.1991 ; 13:372 – 374
20. Friedman S, Hepatic Fibrosis; Non Invasive Diagnosis and Treatmen Strategy, IDSA meeting Sandiego , 2007
21. Kleiner DE, et al, Design and validation of histologic scoring system for non alcoholic fatty liver , hepatology 2005; 41: 1313-21
22. Dhillon P A , Fibrosis in the liver role of histology- is it the gold standard?, BSG Annual meeting post graduated course 20 March 2006
23. Aurora K, Liver and Intrahepatic bile ducts-nontumor hepatitis chronic , Pathology outlines.com, 2012
24. Fransiscus A, HVC diagnistic tools: Grading and Staging a Liver Biopsy , Hepatitis Support Project, 2,2th version, 2007.
NO. PA UMUR (thn) JENIS KELAMIN KESIMPULAN (SYSTEM SCORING METAVIR) B/2095/13 B/2078/13 B/2076/13 B/1787/13 B/1722/13 B/1669/13 B/1665/13 B/1641/13 B/2743/13 B/6162/13 B/3640/13 B/862/12 B/ 783/12 B/4421/12 B/6637/12 B/6072/12 B/5914/12 O/ 5622/12 B/7625/12 B/7622/12 B/7922/12 B/1486/12 B/1375/12 B/5562/12 39 41 39 35 52 39 25 19 46 49 34 33 57 57 59 52 19 49 61 69 39 64 48 54 65 Perempuan Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan
Hepatitis Kronik , Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik , Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik, Grading :A1 (PMN:1, LN:1). Staging : F2 Hepatitis Kronis, Grading A3 (PMN: 2, LN:2 PI:3). Staging : F3 Hepatitis Kronik : Grading : A3 (PMN:3, LN:2). Staging : F3 Hepatitis Kronik: Grading : A2 (PN :1, LN:2). Staging : F2 Hepatitis kroniK : Grading A2 (PMN;2, LN;1 PI; 2). Staging F2 Hepatitis KroniK : Grading;A1, Staging ; F1
Hepatitis Kronik, Grading :A2 (PMN=1,LN=1). Staging : F2 Hepatitis Kronik , Garading : A2 ( PMN=2, LN=1. . Staging: F2 Hepatitis kronik ,Grading A1 ( PMN : 0, LN : , Staging : F1 Hepatitis kronik , Grading A3 (PMN 3,LN 2), Staging : F4
Hepatitis kronik,Grading A3(PMN 2, LN 2, PI 2, BN : No, Staging F3 sirosis hepatis, Grading A3 (PMN 3 , LN 2,PI 3, BN : + ) . Staging : F4
Sirosis hepatis, Grading A3 ( PMN 3 . LN 2 , PI 1 , bridging necrosis : + ) , Stagi Sirosis hepatis ,Grading A3 ( PMN 1-2, Bridging necrosis : +,) Staging F 4 Hepatitis kronik, Grading A3 (PMN 3 , LN 2 , PI 3 , BN + ), Staging : F4 Hepatitis kronik, Grading A2 ( PMN 2. LN 2 ), Staging : F2
Hepatitis Kronik, Grading A3( PMN 2 , LN 2) , Staging F2 Hepatitis kronik, Grading A3 ( PMN 3, LN 2, PI 3), Staging F2
Hepatitis kronik, Grading A1 ( PMN 1, LN 1, PI 1, BN - ), Stagiing :F0 Hepatitis kronik, Grading A2( PMN 2, LN 2 , PI 1, BN+ ), Staging: F3 Hepatitis kronik, Grading A3 (PMN 3, LN 2, PI 3 , BN + ), Staging : F4 Hepatitis kronik, Grading A3 ( PMN 3, LN 1 , PI 1 , BN + ), Staging : F3
Gambaran histopatologi dari sediaan biopsi hati pada penderita hepatitis kronik dengan pewarnaan Hematoxyllin – Eosin
Gambar 1. Gambaran histopatologi bridging necrosis portal – portal (40 X )
Gambar 3. Gambaran histopatologi bridging fibrosis ( 400 X )
Gambar 4. Gambaran histopatologi bridging fibrosis dengan degenerasi lemak ( 400 X )