1) SK SOTK
2) SK pemilik tentang renstra & RKA 3) SK pendelegasian kewenangan 4) Hospital by laws
5) SK direktur & pejabat struktural lainnya 6) Mutu & keselamatan pasien
7) Fasilitas RS
8) Penilaian kinerja profesional 9) Struktur organisasi RS & unit kerja 10) SK etika pegawai RS
11) SK panitia etik RS 12) SK ijin RS
b. Pedoman//Panduan
1) Panduan Organisasi & Tata Kelola RS 2) Rencana Strategis RS
3) Hospital Bylaws
4) Panduan Penilaian Kinerja Manajer Senior (Direksi) RS 5) Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS 6) Panduan Keselamatan Pasien RS
7) Panduan Standar Fasilitas RS 8) Pedoman Manajemen SDM 9) Panduan Subkomite Kredensial 10) Panduan Subkomite Mutu Profesi
11) Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi 12) Panduan Kredensial Keperawatan
13) Panduan Praktik Klinis
14) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Panitia Etik RS c. SPO
1) SPO pengadaan alat & obat RS 2) SPO penilaian kinerja profesional d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Dokumen kredensial
2) Dokumen perjanjian kontrak
3) Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung 4) Laporan bulanan kpd dewan pengawas
5) Dokumen bukti proses penetapan misi RS
6) Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat 7) Undangan rapat dinkes
8) Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan 9) Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
10) Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar 11) Daftar dokter kerjasama
12) Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis 13) Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis 14) Audit kinerja
MFK
(Manajemen Fasilitas dan Keamanan) 1. BAHASAN
a. Pemeriksaan fasilitas
b. Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik c. Keselamatan dan keamanan Konstruksi d. Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
e. Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi f. Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung
g. Penarikan produk atau peralatan medis 2. DOKUMEN
a. Kebijakan 1) Fasilitas RS
2) Keselamatan & keamanan kerja 3) K3 konstruksi
4) Bahan & limbah berbahaya 5) Alat Pelindung Diri
6) Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi 7) Larangan merokok di RS
8) Pengadaan alat medis 9) Pemeliharaan alat medis 10) Penarikan alat medis 11) Sistem utiliti
b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian K3 2) Panduan Standar Fasilitas RS
a) Persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan 3) Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
a) Inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya. c) Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah
berbahaya, dan insiden lainnya;
d) Pembuangan limbah berbahaya yang memadai;
e) Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan;
f) Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya g) Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat.
4) Panduan Tanggap Darurat Bahaya
a) Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu; c) Strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu;
d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
e) Pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat perawatan alternatif;
f) Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian g) Proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf
bertentangan dengan tanggung
5) Panduan Penanggulangan Kebakaran dan Asap
a) Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
b) Berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar, seperti oksigen;
c) Menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien.
d) Menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
e) Menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan
mendokumentasikan hasil-hasil ujinya. 6) Panduan pelindung diri
7) Panduan sistem utiliti 8) Pelarangan Merokok
9) Panduan Pembelian Alat Medis 10) Panduan Pemeliharaan Alat Medis 11) Panduan Penarikan Produk/Alat Medis
12) Pedoman Pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana RS meliputi : a) Pengelolaan sistem utama RS
Sistem listrik Sistem air
Sistem ventilasi Gas medis
b) Pemeliharaan sistem utama
13) Pedoman Pengorganisasian Instalasi Pemeliharaan Sarana RS c. SPO
1) SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya
2) SPO identifikasi fasilitas fisik 3) SPO identifikasi B3
4) SPO penanganan B3 5) SPO penyimpanan B3 6) SPO penggunaan B3 7) SPO pemasangan label B3
8) SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya 9) SPO pembuangan limbah berbahaya
10) SPO penggunaan APD
11) SPO penanggulangan kebakaran & bencana 12) SPO pengadaan alat medis
13) SPO pemeliharaan / kalibrasi alat 14) SPO penarikan alat
15) SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik 16) SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) 17) SPO identifikasi ventilasi
18) SPO identifikasi gas medis 19) SPO identifikasi sistem kunci
20) SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Hasil pemeriksaan fasilitas fisik 2) Daftar inventaris B3
3) Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) 4) Daftar inventaris
5) Bukti pemeliharaan/ kalibrasi 6) Berita acara penarikan
7) Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik 8) Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif
PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) 1. BAHASAN
a. Penanggungjawab pengawasan PPI b. Mekanisme koordinasi PPI
c. SDM yang cukup untuk mendukung program PPI d. Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI e. Identifikasi risiko infeksi
f. Pembersihan alat dan sterilisasi g. Manajemen linen dan laundry
h. Identifikasi peralatan single-use yang direuse i. Pembuangan sampah yang tepat
j. Pembuangan benda tajam dan jarum k. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan l. Pengendalian mekanik dan permesinan
m. Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaran n. Kamar isolasi
o. Penggunaan APD
p. Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain q. Edukasi PPI
2. DOKUMEN a. Kebijakan
1) Pembentukan panitia PPI 2) Hand hygiene
b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PPI a) Identifikasi risiko infeksi
b) Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa c) Peralatan dan material single-use yang direuse d) Pembuangan benda tajam dan jarum
e) Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi f) Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf g) Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
h) Mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai.
i) Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi. j) Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah.
l) Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. m) Membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
dengan rumah sakit lain melalui database komparatif. 2) Panduan Sterilisasi
a) Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.
b) Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.
3) Panduan Manajemen Linen & Laundry
a) Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada staf dan pasien.
4) Panduan Kamar Jenazah
a) Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem. 5) Panduan Kamar Isolasi
a) Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya. b) Cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam
jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacara
menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia.
6) Panduan Hand Hygiene a) Cara cuci tangan.
b) Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan. c) Lima saat untuk mencuci tangan.
7) Panduan APD
a) Identifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata diperlukan.
b) Sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar. c. SPO
1) SPO identifikasi risiko infeksi
2) SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
3) SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse 4) SPO cuci tangan
5) SPO pembuangan benda tajam dan jarum 6) SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
7) SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
8) SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI 2) Asesmen risiko infeksi
3) sertifikat pelatihan PPI
5) Hasil pemeriksaan air
6) Laporan kultur kuman, analisa outbreak 7) check list pemakaian alat