11. Praktik Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
3.5 DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
1. Pengertian
Catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai. Bertujuan menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan perawatan. Merupakan tahap akhir proses keperawatan.
2. Komponen
Pernyataan evaluasi terdiri atas dua komponen yaitu; a. Data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang
b. Pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang telah diberikan pada klien
3. Proses Evaluasi
Terdiri atas dua tahap
a. Mengukur pencapaian tujuan klien
Diperlukan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan dievaluasi.
b. Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan Setelah data terkumpul maka perawat membandingkan data dengan outcomes.
Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini. a. Klien mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan
4. Tipe-Tipe Dokumentasi Evaluasi Tipe dokumentasi evaluasi
a. Evaluasi Formatif : adalah evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. Fokus evaluasi aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan . Metode pelaksanaan dapat dilakukan dengan cara :
analisa rencana tindakan keperawatan
open Chart Audit
pertemuan kelompok
interview
observasi klien.
b. evaluasi sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu
Fokus evaluasi hasil
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien.
Metode pelaksanaan
Closed Chart Audit
interview akhir pelayanan
pertemuan akhir pelayanan
pertanyaan pada klien dan keluarga.
FAKTOR – FAKTOR YANG DIEVALUASI
Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan mempunyai beberapa komponen antara lain:
1. Kognitif (pengetahuan)
Tujuan mengidentifikasi pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan sesuatu
evaluasi kognitif dapat dilakukan dengan cara interview ataupun tes tertulis (kuisioner)
2. Affektif (status emosional)
Affektif klien cenderung ke penilaian subyektif dan sangat sukar dievaluasi
Hasil penilaian ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien
hasilnya antara lain: adanya tukar-menukar perasaan tentang sesuatu, cemas yang berkurang, ada kemauan berkomunikasi dst.
Cara: dengan observasi langsung ataupun feedback dari staf kesehatan yang lain.
Biasanya lebih mudah dievaluasi, jika perilaku yang diharapkan sudah diidentifikasi pada criteria hasil.
4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Mencakup beberapa aspek kesehatan yang dapat diobservasi
difokuskan bagaimana fungsi kesehatan klien berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan.
PENDOKUMENTASIAN
Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada medical record
Evaluasi Keperawatan
Posted by yenichrist under Keperawatan [3] Comments
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.
TUJUAN Tujuan umum :
1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal 2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Tujuan khusus :
2. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum 3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
4. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
5. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai
MANFAAT :
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan 3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan 5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan
KRITERIA :
1. Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
2. Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.
TEKNIK PENILAIAN : 1. Wawancara
2. Pengamatan 3. Studi dokumentasi
LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :
1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi 2. Mengumpulkan data baru tentang klien
3. Menafsirkan data baru
4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku 5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN :
1. Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
a. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya)
b. Kertas dan pensil
2. Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb. a. Observasi secara langsung
b. Feedback dari staf esehatan yang lainnya
3. Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien 4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala
HASIL EVALUASI :
1. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan
3. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERTANYAKAN DALAM EVALUASI : 1. Kecukupan informasi
2. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan 3. Prioritas masalah yang disusun 4. Kesesuaian rencana dengan masalah 5. Pertimbangan fator-faktor yang unik
6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi 7. Logika hasil yang diharapkan
8. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan 9. Keberhasilan rencana yang telah disusun
10. Kualitas penyusunan rencana 11. Timbulnya masalah baru.
BAB IV PENUTUP
A Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
B Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.