HASIL PENELITIAN
5.2 Ekspresi HPVL1 18 pada Sampel Penelitian
Dari 10 kasus CIN1, 10 kasus CIN2, 10 kasus CIN3 dan 30 kasus SCC serviks uteri, semuanya tidak menunjukkan ekspresi HPVL1 18 (grade 0) (Tabel 5.2, Gambar 5.3).
Tabel 5.2 Ekspresi HPVL1 18 pada Sampel Penelitian
Ekspresi HPVL1 18
Kelompok Jumlah (N) Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3
CIN1 10 10 - - -
CIN2 10 10 - - -
CIN3 10 10 - - -
SCC 30 30 - - -
Pada Gambar 5.3 A dapat dilihat bahwa HPVL1 18 tidak terekspresi pada satu pun sel epitel sediaan CIN1; demikian juga pada Gambar 5.3 B, C, dan D, HPVL1 18 tidak terekspresi pada satu pun sel epitel sediaan CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri.
Gambar 5.3 Gambaran histopatologi sampel (pulasan HPVL1 18, dengan mikroskop Olimpus CX21). A. CIN1 (nomor sediaan M2793/2012). B. CIN2 (nomor sediaan M283/2012). C. CIN3 (nomor sediaan M2302/2012). D. SCC serviks uteri (nomor sediaan M726/2011).
B
C
A
D
BAB VI
PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik Subjek Menurut Data Klinis
Umur pasien terbanyak yang dipakai pada penelitian ini adalah pada rentang umur 30-39 tahun (dekade ke empat) dan pada rentang umur 50-59 tahun (dekade ke enam) yaitu masing-masing sebanyak 14 kasus, dengan umur termuda 24 tahun dan umur tertua 72 tahun. Umur pasien CIN1 yang terbanyak adalah pada dekade ke-4 dan ke-5, umur pasien CIN2 dan CIN3 yang terbanyak adalah pada dekade ke-5, dan umur pasien SCC serviks uteri yang terbanyak adalah pada dekade ke-6. Wells et al. (2003) menyatakan bahwa penderita CIN2 dan CIN3 terbanyak berada pada dekade ke-2. Andersson et al. (2006) menyatakan bahwa lesi prekanker serviks biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu dengan puncak usia antara 25 dan 40 tahun (dekade ke-3 dan ke-5). Burd (2003) menyatakan bahwa karsinoma serviks uteri sering terjadi pada wanita dengan usia di atas 35 tahun. Berdasakan literatur tersebut, usia sampel pada penelitian ini lebih tua. Hal ini dapat dikarenakan di negara maju, kesadaran untuk melakukan papsmear bagi wanita yang telah melakukan hubungan seksual sudah lebih tinggi, sehingga lesi displasia ataupun keganasan dapat dideteksi pada usia yang lebih dini; dan di Indonesia, norma-norma sosial masih dijunjung tinggi, sehingga untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah masih dianggap tabu.
6.2 Ekspresi HPVL1 18 pada Sampel Penelitian
Pada penelitian ini, peneliti menggunakan monoclonal antibody HPVL1 18 karena HPV18 merupakan penyebab tertinggi ke-3 lesi serviks di Bali. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Vet et al. (2008) yang menyatakan bahwa berdasarkan data epidemiologi prevalensi HPV, didapatkan sebagian besar lesi serviks di Indonesia disebabkan oleh HR-HPV tipe 52 (23%), 16 (18%), 18 (16.1%) dan 32 (11.8%), sedangkan sebagian besar lesi serviks di Bali disebabkan oleh HR-HPV tipe 52 (18%), 16 (15%) dan 18 (12%). Peneliti tidak menggunakan HPVL1 52 maupun 16, yang merupakan penyebab lesi serviks di Bali yang pertama maupun ke-2, karena sulitnya untuk mendapatkan monoclonal antibody HPVL1 52 maupun 16.
Pada penelitian ini, dari 10 kasus CIN1, 10 kasus CIN2, 10 kasus CIN3 dan 30 kasus SCC serviks uteri, semuanya tidak menunjukkan ekspresi HPVL1 18 (grade 0).
Tidak terekspresinya HPVL1 18, secara umum, mungkin dapat disebabkan oleh berbagai hal. Pertama, jumlah sampel penelitian yang terlalu sedikit. Ke-2, populasi sampel hanya berasal dari satu populasi yaitu populasi wanita dengan lesi serviks uteri di Bali, yang mana penyebab lesi serviks uteri terbanyak di Bali adalah HPV52 dan bukan HPV18.
Tidak terekspresinya HPVL1 18 pada kasus CIN1 mungkin dikarenakan pada kasus CIN1 tidak terinfeksi oleh HPV18 namun oleh HR-HPV lainnya, seperti HPV52 dan HPV16. Penelitian yang dilakukan oleh Sarmadi et al. (2012) menyatakan bahwa terdapat kemungkinan beberapa spesimen yang didiagnosis
CIN1 dengan pulasan H&E, pada pemotongan selanjutnya untuk dipulas dengan pulasan imunohistokimia HPVL1, lesi tersebut sudah tidak tampak/tidak ada sehingga tidak dapat mengekspresikan HPVL1 18.
Tidak terekspresinya HPVL1 18 pada kasus CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri mungkin dikarenakan oleh penyebab yang sama dengan pada kasus CIN1, yaitu pada kasus CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri tidak terinfeksi oleh HPV18 namun oleh HR-HPV lainnya, seperti HPV52 dan HPV16.
Pada literatur yang ditulis oleh Stanley (2010) dikatakan bahwa CIN2 dan CIN3 berhubungan dengan infeksi HR-HPV yang menimbulkan defek pada diferensiasi selular pada lesi ini, CIN2 dan CIN3 tidak menunjang lagi untuk terjadinya siklus infeksius virus secara komplit, sehingga ekspresi gen akhir (dalam hal ini L1) menghilang atau berkurang secara bermakna.
Penelitian yang dilakukan oleh Bolanca et al. (2010) menyatakan bahwa HPVL1 akan terekspresi kuat pada bagian superfisial epitel permukaan, dan karena proses maturasi pada CIN2 dan CIN3 sudah terganggu, maka ekspresi HPVL1 akan menurun. Hal yang sama dikatakan oleh Griesser et al. (2009) dan Hwang dan Shroyer (2012) yaitu secara umum, CIN2 dan CIN3 tidak dapat menunjang produktivitas infeksi HPV, karena maturasi virus bergantung pada maturasi sel epitel squamous, yang terhenti pada CIN2 dan CIN3.
Yoshida et al. (2008), Ungureanu et al. (2010), dan Balan et al. (2011) menyatakan bahwa tidak terdeteksinya HPVL1 dapat disebabkan oleh berbagai hal. Pertama, DNA virus HPV telah berintegrasi dengan genom pejamu sehingga virus DNA tersebut tidak lagi dapat membuat capsid protein (L1) yang
menyebabkan tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan imunohistokimia HPVL1. Ke-2, infeksi HPV berada pada fase laten dengan sedikit atau tidak ada sintesis onkoprotein HPV. Hal ini juga didukung oleh penelitian lain yang mengatakan bahwa tidak terekspresinya HPVL1 mengindikasikan adanya infeksi virus yang laten atau sudah terjadi integrasi DNA HPV ke dalam genom pejamu (Yu et al., 2010).
Beberapa penelitian lain menyatakan bahwa HPVL1 merupakan protein kapsid yang terekspresi pada saat awal fase produktif karsinogenesis, dan secara progresif akan menghilang pada fase transformasi lanjut dan tidak terdeteksi pada kanker invasif (Skiba et al., 2006; Negri et al., 2008, Yoshida et al., 2008, Yu et al., 2010, Wu et al., 2011, Haltas et al., 2012).
Tidak terekspresinya HPVL1 pada CIN1, CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri selain karena penyebab yang telah disebutkan di atas, mungkin juga dikarenakan semua sampel penelitian akan mengalami progresi dan bukan regresi. Hal ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh Griesser et al. (2004) dan Balan et al. (2009) yang mengatakan bahwa HPVL1 merupakan target mayor respon imun selular, sehingga tidak terdeteksinya HPVL1 pada lesi awal proses transformasi dapat menyebabkan stimulasi yang tidak efektif dari respon imun dan menyebabkan terjadinya transformasi lanjutan dari sel epitel yang imatur. Penelitian yang dilakukan oleh Griesser et al. (2009) juga mendukung hal ini dengan menyatakan bahwa tidak terekspresinya HPVL1 pada lesi-lesi displasia serviks uteri menunjukkan adanya infeksi yang nonproduktif namun memiliki potensi untuk terjadinya progresi; sebaliknya, terekspresinya HPVL1 pada
lesi-lesi displasia serviks uteri menunjukkan adanya infeksi HPV yang produktif namun mempunyai resiko yang rendah untuk terjadinya progresi. Pada CIN1 dan CIN2 yang tidak mengekspresikan HPVL1 akan mengalami progresi secara bermakna jika dibandingkan dengan CIN1 dan CIN2 yang mengekspresikan HPVL1.
Penelitian yang dilakukan oleh Brown et al. (2012) menyatakan bahwa HPVL1 dapat menjadi marker prognostik yang dapat membedakan apakah seorang pasien dengan lesi di serviks uteri akan mengalami perubahan dari lesi prekursor menjadi kanker atau akan mengalami regresi. Tidak terekspresinya HPVL1 pada lesi yang terinfeksi HR-HPV memiliki kemungkinan yang sangat rendah untuk mengalami regresi.
Penelitian yang dilakukan oleh Skiba et al. (2006) menyimpulkan bahwa pasien dengan lesi serviks yang tidak mengekspresikan HPVL1 mempunyai prognosis yang buruk yang membutuhkan pendekatan terapi yang lebih agresif, seperti kemoterapi adjuvan.
Tidak terekspresinya HPVL1 pada lesi-lesi serviks uteri dapat juga disebabkan karena sintesis protein L1 yang rendah pada sel epitel skuamous yang berada di bawah ambang tes imunohistokimia (Griesser et al., 2004, Balan et al., 2009).
Hasil penelitian ini adalah bahwa HPVL1 18 tidak terekspresi pada seluruh sampel CIN1, CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri, yang dapat disebabkan oleh karena (1) penelitian ini menggunakan monoclonal antibody HPVL1 18 sedangkan sebagian besar lesi-lesi serviks di Bali disebabkan oleh HR-HPV tipe
52; (2) sampel penelitian tidak terinfeksi oleh HPV18 namun oleh HR-HPV lainnya, seperti HPV52 dan HPV16; (3) jumlah sampel penelitian yang terlalu sedikit; (4) populasi sampel hanya berasal dari satu populasi; (5) CIN2 dan CIN3 tidak menunjang lagi untuk terjadinya siklus infeksius virus secara komplit, sehingga ekspresi gen akhir (dalam hal ini L1) menghilang atau berkurang secara bermakna; (6) DNA virus HPV telah berintegrasi dengan genom pejamu; (7) infeksi HPV berada pada fase laten dengan sedikit atau tidak ada sintesis onkoprotein HPV; (8) sintesis protein L1 yang rendah pada sel epitel skuamous yang berada di bawah ambang tes imunohistokimia.
BAB VII