Penyebab diklasifikasikan menjadi 3, yaitu: prarenal, renal, postrenal. Prarenal antaralain hipotonia, hipovolemia(setelah muntah), syok akibat berbagai sebab, gagal jantung. Renal antaralain : glomerulonefritis akut, nefritis interstitial akut, pielonefritis akut, sumbatan arteri renalis, trombosis vena renalis, vaskulitis, purpura trombositopenik trombolik, pembentukan intravaskuler disminata, mieloma renalis, nekrosis tubular akut (pascaiskemik), hemolisis (insiden transfusi, malaria), rabdomiolisis(trauma, heatstroke, hipotermia, obat-obatan), medium kontras,logam
berat,antibiotika, eklamsia. Postrenal (obstruksi saluran kemih) antaralain : batu, penyakit prostat, tumor kandung kemih, keganasan pelvis dan retroperitoneum, perdarahan traktus urinarius, nekrosis papilaris, fibrosis retroperitoneal.
Hal-hal tersebut diatas perlu dipikirkan apabila terjadi oliguria ataupun jika sudah menjadi anuria, akan tetapi tidak semua penyakit diatas terjadi pada anak.
BAB III
GAGAL GINJAL AKUT III.1 DEFINISI
Gagal ginjal akut adalah suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan yang cepat pada laju filtrasi glomerulus ( glomerular filtration rate[GFR]) dalam waktu beberapa hari sampai beberapa minggu disertai akumulasi dari zat sisa metabolisme nitrogen7. Gagal ginjal akut terjadi bila fungsi ginjal berkurang sampai ke tingkat dimana homeostasis cairan tubuh tidak dapat dipertahankan lagi. Meskipun oliguria (volume urin setiap hari kurang dari 400ml/m2) lazim, volume urin dapat berkisar normal (gagal ginjal non-oliguria) pada tipe gagal ginjal akut tertentu (nefrototoksisitas aminoglikosid).2
III.2 ETIOLOGI
Penyebab gagal ginjal akut terdapat pada kategori pertama (prerenal), penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan fungsi ginjal, kategori kedua(renal) meliputi penyakit – penyakit ginjal, sedangkan kategori ketiga(pascarenal) terutama terdiri dari gangguan obstruktif.2
Prerenal Renal Postrenal
Hipovolemia Perdarahan
Kehilangan cairan dari saluran pencernaan
Hiponatremia Luka bakar
Penyakit ginjal atau adrenal dengan pembuangan garam Hipotensi Septikemia Koagulasi intravaskulertersebar Hipotermia Perdarahan Glomerulonefritis Pascastreptococus Lupus erimatosus Membranoproliferatif Progresivitas cepat idiopatik Purpura anafilaktoid Koagulasi intravaskuler terlokalisasi
Trombosis vena sentralis Nekrosis korteks
Sindrom hemolitik-uremik
Nekrosis tubulus akut
Uropati obstruktif Sambungan ureteropelvik Ureterokel Katup uretra Tumor Refluk vesikoureter Didapat Batu Jendalan darah
Hipoksia Pneumonia Penjepitan aorta Sindrom kegawatan pernafasan Bahan kimia Obat-obatan Hemoglobin, mioglobin Syok Iskemia
Nefritis interstisial akut Infeksi
Obat-obatan Tumor
Infiltrasi parenkim ginjal
Nefropati asam urat Kelainan perkembangan
Penyakit kistik Hipoplasia-displasia Nefritis herediter
Pada bayi baru lahir, penyebab gagal ginjal akut sebagai berikut :2
• Disgenesis ginjal
• Neuropati obstruktif
• Kasus renovaskuler
• Penyakit jantung kongenital
• Dehidrasi
• Perdarahan
• Sepsis
• Anoksia
• Syok
Dalam suatu sumber lain disebutkan bahwa, gagal ginjal akut disebabkan oleh:8
• Obstruksi vaskuler organik
• Penyakit glomerulus berat
• Nefritis tubulointerstitial akut
• Infeksi masif, terutama disertai nekrosis papiler
• Koagulasi intravaskuler diseminata
• Nekrosis tubuler akut (penyebab paling sering).
Sehingga dapat disimpulakan bahwa penyebab dari gagal ginjal akut adalah meliputi 3 faktor yaitu faktor prerenal (prerenal failure), faktor renal (intrinsic renal failure) dan faktor pasca renal (postrenal failure). Prerenal failure adalah hipoperfusi ginjal yang disebabkan karena hipovolemia, hipoperfusi, hipoksia. Sedangkan intrinsic renal failure adalah akibat kerusakan jaringan ginjal. Kerusakn dapat terjadi pada glomeruli atau tubuli sehingga faali ginjal langsung terganggu,tapi dapat pula
terjadi karena hipoperfusi prarenal yang tidak teratasi. Sedangkan postrenal failure adlah seluruh faktor yang menyebabkan obstruksi pada saluran kemih yang bersifat bilateral, misalnya : kristal, batu, tumor, bekuan darah, trauma, kelainan bawaan.
III.3 PATOGENESIS
Gagal ginjal akut adalah suatu proses multifaktor yang meliputi gangguan hemodinamik renal, suseptibel nefron yang spesifik, obstruksi tubulus, gangguan sel dan metabolik.9
Dari faktor penyebab yang meliputi ketiga faktor tersebut diatas, maka dapat diketahui mekanisme kerusakannya. Prerenal gagal ginjal akut mengakibatkan
kerusakan ginjal2. Ginjal membutuhkan tekanan parsial yang adekuat agar bisa berfungsi secara normal. Hal ini tergantung dari tekanan darah sisitemik yang harus cukup tinggi dan kemampuan konstriksi dari arteriol eferent. Jika salah satu dari hal ini terjadi, baik penurunan yang sangat rendah dari tekanan darah (penyebab tersering) atau dilatasi berlebihan dari arteriol eferent, perfusi glomerulus akan menurun dan terjadi gagal ginjal. Vasokonstriksi diduga merupakan faktor utama yang menggangu hemodinamik renal. Gangguan epitel tubulus ginjal dapat mengeluarkan komponen vasoaktif yang dapat mengakibatkan resistensi pembuluh darah kortek. Keadaan ini dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan menggangu tubulus ginjal. Jadi, penurunan volume intravaskuler menyebabkan penurunan curah jantung, menyebabkan penurunan aliran darah dalam korteks ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG). Komponen vasoaktif yang dapat menyebabkan iskemia dan toksk pada ginjal, meliputi angiotensin,prostaglandin, endotelin, nitric oxide. Jika dalam waktu tertentu, penyebab yang mendasari hipoperfusi berbalik, fungsi ginjal nantinya dapat kembali normal. Jika hipoperfusi bertahan melampaui tingkat krisis ini, maka kerusakan parenkim ginjal dapat terjadi. Pemberian vasodilator tidak terbukti dapat memperbaiki fungsi ginjal karena faktor penyebab vasokonstriksi.
Renal gagal ginjal akut, adanya aktivasi sistem koagulasi dalam ginjal yang menghasilkan trombosis pada pembuluh darah kecil dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Istilah nekrosis tubulus akut pada mulanya menggambarkan sindrom gagal ginjal akut tanpa adanya lesi arteri atau glomerulus. Mekanisme yang diungkapkan adalah nekrosis tubulus, tetapi mekanisme yang tepat belum diketahui. Hanya meliputi perubahan hemodinamik didalam ginjal, obstruksi tubulus dan aliran balik filtrat glomerulus melewati tubulus yang terluka kekapiler peritubulus. Molekul
oksigen yang paling reaktif adalah radikal bebas meliputi hidroksil radikal dan anion superoksid. Metabolisme oksigen reaktif dapat menyebabkan terjadinya iskemia oleh karena terjadi reaksi dengan nitric oxide sintetase. Tubulus ginjal merupakan tempat utama penggunaan energi pada ginjal. Sehingga tubulus mudah mengalami kerusakan bila terjadi iskemia atau oleh obat-obat nefrotoksik Struktur dan fungsi sel epitel
mengalami kerusakan, sehingga terjadi peningkatan kalsium dalam sel, aktifasi fosfolipase, polaritas menghilang, terjadi pengelupasan skeleton dan kortek. Kematian sel yang terjadi setelah iskemia atau proses toksik, sebagai akibat nekrosis atau apoptosis dan gangguan gen yang menyebabkan kerusakan DNA. Apoptosis terjadi akibat adanya bahan yaitu tumor necrosis factor dan inhibitor yaitu growth factor, walaupu mekanisme belum pasti.9 Ketidakmampuan menghentikan natrium dan air biasa dijumpai pada penderita, tetapi kehilangan tersebut biasanya dikompensasi
dengan peningkatan masukan oral. Jika masukan melalui mulut terganggu (muntah) dan/ atau terjadi kehilangan garam dan air ekstrarenal (diare), maka hal ini, bersama dengan kehilangan garam dan air melalui urin secara terus menerus, dapat menyebabkan pengurangan volume intravaskuler dan gagal ginjal.
Pascarenal gagal ginjal akut, disebabkan obstruksi saluran urin dapat bersifat konginetal atau didapat. Penyebab yang sering ditemukan adalah obstruksi katup uretra posterior. Obstruksi pasca renal yang dimaksud adalah obstruksi bagian distal nefron misalnya tubulus. Dengan dua ginjal yang berfungsi, obstruksi ureter harus bilateral agar mengakibatkan gagal ginjal.2