BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
C. Evaluasi DTPs
Penatalaksanaan DM dengan pemberian terapi dengan obat terkadang dapat menimbulkan masalah-masalah penggunaan obat (DTPs) yang sebaiknya dihindari karena berdampak pada pencapaian tujuan terapi. Farmasis berperan penting untuk meminimalkan risiko yang dapat terjadi akibat DTPs pada penggunaan obat.
Evaluasi DTPs dilakukan untuk mengetahui masalah-masalah yang berkaitan dengan peresepan pada pasien geriatri penderita DM tipe 2 yang mendapatkan terapi obat hipoglikemia kombinasi di Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. DTPs yang diamati pada penelitian ini meliputi butuh obat, tidak butuh obat, obat salah, dosis terlalu rendah, dosis terlalu tinggi dan Adverse Drug Reaction (ADRs). Ketidaktaatan pasien dalam penggunaan obat yang diresepkan tidak dapat dilakukan karena penelitian ini bersifat retrospektif.
Dari penelitian ini ditemukan 14 pasien mengalami DTPs dan 12 pasien tidak mengalami DTPs. Beberapa kejadian DTPs yang dialami, meliputi dosis terlalu rendah dan Adverse Drug Reaction (ADR), sedangkan jenis DTPs yang lain tidak ditemukan sehingga tidak dibahas lebih lanjut oleh peneliti.
Pada penelitian ini yang paling banyak ditemukan adalah kejadian DTPs Adverse Drug Reaction yaitu terdapat 14 kejadian pada penelitian ini. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena penggunaan berbagai jenis obat (polifarmasi) pada pasien geriatri yang menjalani rawat jalan.
Kejadian DTPs yang ditemukan dalam penelitian ini terdapat 2 jenis DTPs yang bersifat aktual dan potensial. Kejadian DTPs dosis terlalu rendah bersifat aktual
artinya kejadian tersebut sudah terjadi dan tanggung jawab sebagai farmasis berusaha menyelesaikannya. Sedangkan DTPs Adverse Drug Reaction bersifat potensial yakni suatu masalah yang mungkin menjadi risiko namun belum tentu dialami oleh pasien. Mengetahui hal tersebut maka dibutuhkan pemantauan terhadap kejadian DTPs yang potensial terjadi sehingga jika sungguh terjadi maka dapat dilakukan evaluasi pemberian terapi dan rekomendasi yang tepat.
Tabel XVII. Pengelompokan Kejadian DTPs
Jenis DTPs Jumlah yang Terjadi No Pasien
Dosis terlalu rendah 1 7
Adverse Drug Reaction 14 1,2,5,6,7,8,9,11,
16,17,18,19,20,24
a. DTPs dosis terlalu rendah
Pemberian obat dengan dosis yang terlalu rendah mengakibatkan ketidakefektifan terapi obat yang diterima. Cara menentukan dosis terlalu rendah adalah dengan melihat terapi yang diberikan dan melihat glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah post-prandial yang terukur setelah pemantauan 2-3 bulan masih lebih tinggi dari nilai rujukan dari rumah sakit namun obat yang diresepkan kurang dari dosis yang digunakan sesuai standar Geriatic Dosage Handbook, Drug Information Handbook, dan Informatorium Obat Nasional Indonesia. Sedangkan dosis insulin, karena tidak memiliki dosis tetap dan pemberian dosis sangat individual sehingga dikatakan dosis terlalu rendah apabila dosis yang diresepkan pada bulan tersebut tidak mengalami peningkatan dosis dari dosis 2-3 bulan sebelumnya,
sedangkan selama pemantauan 2-3 bulan kadar glukosa puasa dan atau kadar glukosa darah post-prandial masih di atas target glukosa dari rumah sakit.
Dari hasil penelitian diketahui bahwa pasien geriatri no 7 mengalami kejadian dosis terlalu rendah. Dosis yang terlalu rendah dapat menyebabkan tidak tercapainya tujuan terapi, sehingga hal ini tidak menguntungkan bagi pasien. Menurut peneliti sebaiknya dilakukan peninjauan ulang terhadap terapi yang diberikan kepada pasien jika ditemukan bahwa dosisnya terlalu rendah maka sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap hal tersebut agar target terapi dapat tercapai.
Tabel XVIII. Kejadian DTPs Dosis Terlalu Rendah
Pasien
DTPs Rekomendasi
7 Pasien mendapatkan terapi
metformin 500 mg
2x1kombinasi dengan mixtard, tapi nilai GDP dan 2 JPP belum mencapai target terapi
Lakukan pemantauan glukosa darah, jika nilai GDP dan 2JJP tetap di atas target terapi, maka lakukan evaluasi terhadap terapi yang diberikan.
b. DTPs Adverse Drug Reaction
Pasien geriatri DM tipe 2 dikaitkan dengan banyak penyakit lain baik penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta yang memerlukan terapi farmakologis, sehingga pasien tersebut seringkali menerima beberapa jenis obat (polifarmasi). Polifarmasi akan meningkatkan kemungkinan risiko interaksi obat. Interaksi obat merupakan salah satu kriteria dari kejadian DTPs jenis Adverse Drug Reaction. Interaksi obat didefinisikan sebagai modifikasi efek satu obat akibat obat lain yang diberikan pada awalnya atau diberikan bersamaan, atau bila dua atau lebih
obat berinteraksi sedemikian rupa sehingga keefektifan atau toksisitas satu obat atau lebih berubah (Aslam, 2003). Fakta pada pasien DM tipe 2 terdapat banyak kejadian interaksi obat yang meningkatkan risiko kematian. Solusinya adalah dengan melakukan pemantauan interaksi obat yang potensial dan meningkatkan keamanan pasien (AACE, 2007).
Interaksi obat dilihat dulu secara teoritis pada Geriatric Dosage Handbook, Drug Information Handbook dan Drug Interaction Fact kemudian dilihat apakah interaksi obat bermakna secara klinik (dilihat dari kadar gula darah yang terukur) setelah terapi. Interaksi yang diihat hanya interaksi obat yang mempengaruhi pencapaian target glukosa darah.
Dari hasil penelitian ditemukan 14 kejadian interaksi obat atau 53,85% dari total 26 pasien dalam penelitian. Yang paling banyak ditemukan adalah potensial interaksi antara obat metformin dengan akarbose dengan severity level : 5 atau minor, yang terjadi pada pasien 8,9,11,16,17,18,19,20, dan 24. Efek yang dapat ditimbulkan akibat interaksi metformin dengan akarbose yaitu akarbose dapat menunda onset metformin dan dapat menurunkan bioavailabilitasnya. Hal tersebut dapat terjadi karena akarbose dapat menunda absorpsi metformin ketika ada di saluran pencernaan. Jika ditinjau dari kecepatan terjadinya efek klinik, maka interaksi kedua obat ini tergolong pada kelompok interaksi dengan onset rapidly, yaitu efek akan terjadi dalam waktu 24 jam setelah pemakaian obat yang berinteraksi. Secara potensial interaksi kedua obat tersebut dapat dengan cepat dirasakan oleh pasien. Jika ditinjau dari potensial interaksinya maka metformin dengan akarbose berada di level 5 yang
berarti bahwa efek biasanya ringan, efek terapetik tidak bermakna dan biasanya tidak dibutuhkan tambahan pengobatan. Jika dilihat dari derajat kepercayaan, interaksi antara metformin dengan akarbose dapat terjadi, namun data yang menyatakan hal tersebut masih sangat terbatas. Walaupun demikian, perlu dilakukan pemantauan terhadap terapi yang diberikan pada pasien karena hal ini berguna untuk meminimalkan atau mencegah interaksi agar tidak merugikan pasien. Selain itu perlu pemantauan yang intensif karena tidak dapat dijamin apakah efek dari interaksi tersebut tidak akan muncul pada semua pasien. Hal tersebut dikarenakan kondisi fisiologi setiap manusia berbeda satu dengan yang lain, sehingga nasib obat di dalam tubuh setiap orang juga tidak sama.
Interaksi antara metformin dengan nifedipin berada diurutan kedua terbanyak dari potensial kejadian interaksi obat. Penggunaan nifedipin bersamaan dengan metformin dapat meningkatkan absorbsi metformin, meningkatkan konsentrasinya di plasma darah, selain itu juga meningkatkan ekskresi metformin (McEvoy, 2005).
Pada penelitian ini juga ditemukan 3 pasien potensial mengalami DTPs Adverse Drug Reaction akibat dari interaksi antara metformin dengan ranitidin. Mekanisme interaksinya belum diketahui secara jelas, namun jika dilihat dari golongan obatnya yaitu antagonis histamin H2, kemungkinan mekanismenya mirip dengan obat simetidin. Simetidin dapat menurunkan ekskresi metformin akibatnya metformin menjadi lebih lama dan lebih banyak tertahan di darah sehingga efek metformin meningkat dan dapat menimbulkan terjadinya hipoglikemia (McEvoy, 2005).
Kriteria lain dari DTPs terjadinya efek samping akibat obat yang diberikan. Pasien 1 mengalami kembung dan kentut terus, akibat efek samping dari akarbose maka sebaiknya dilakukan pemantauan terhadap efek samping yang dialami oleh pasien, jika masih berlanjut maka hentikan penggunaan obat akarbose dan diberikan obat pilihan lain.
Di bawah ini merupakan tabel yang memuat adanya potensi interaksi yang ditemukan pada penelitian ini. Mengetahui hal tersebut maka penting dilakukan pemantauan terhadap terapi yang diberikan agar kejadian DTPs dapat diminimalkan dan dapat segera ditangani jika terjadi.
Tabel XIX. Potensial Kejadian DTPs Adverse Drug Reaction
Pasien Keterangan interaksi DTPs Rekomendasi 8,9,11,1 6,17,18, 19,20, 24 metformin, akarbose
metformin berinteraksi dengan akarbose dengan severitylevel : 5 atau minor. Hal ini menyebabkan bioavailabilitas metformin dapat
menurun jika digunakan
bersamaan dengan akarbose.
Lakukan pemantauan terhadap nilai glukosa darah pasien dan interaksi obat yang minor dapat terjadi.
2,5,6,7, 11, 24,
metformin, nifedipin
Pemberian bersamaan antara
metformin dengan nifedipin
dapat meningkatkan efek
metformin yang berakibat
munculnya efek hipoglikemia.
lakukan pemantauan terhadap terapi yang diberikan jika
muncul efek hipoglikemia
sebaiknya diberi alternatif obat hipoglikemia lain
6, 8, 9, metformin, ranitidin
Ranitidin dapat meningkatkan
efek farmakologi metformin
sehingga dapat menyebabkan
hipoglikemia.
Lakukan pemantauan terhadap nilai glukosa darah pasien dan interaksi obat yang potensial terjadi.