BAB II PENGELOLAAN KASUS
A. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan
3. Rumusan masalah
3. Rumusan Masalah Penetapan Diagnosis
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) , diagnosis keperawatan terkait masalah nutrisi dibagi menjadi tiga (Kozier, 2004) : 1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh. 4. Perencanaan dan Implementasi
Penerapan intervensi keperawatan terkait masalah nutrisi bisa merujuk pada intervensi yang diterapkan secara umum pada klien dengan gangguan pemenuhan nutrisi. Akan tetapi, pada kasus-kasus tertentu, penerapan diagnosis diatas tersebut tentulah harus disesuaikan dengan kasus yang dihadapi.
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :
a. Penurunan asupan oral, ketidaknyamanan pada pada mulut, mual, muntah
b. Penurunan absorpsi nutrisi
c. Muntah, anoreksia, gangguan digesti d. Depresi, stress, isolasi sosial
Kriteria Hasil
Klien akan mengkonsumsi kebutuhan nutrisi harian sesuai dengan tingkat aktivitas dan kebutuhan metabolik.
Indikator
a. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
b. Mengidentifikasi kekurangan/defesiensi dalam asupan sehari-hari c. Menyebutkan metode-metode untuk meningkatkan nafsu makan Intervensi umum
Mandiri
a. Jelaskan perlunya konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan cairan yang adekuat.
b. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien.
c. Diskusikan bersama klien kemungkinan penyebab hilangnya nafsu makan.
d. Anjurkan klien untuk istirahat sebelum makan.
e. Tawarkan makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering.
f. Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi asupan cairan saat makan dan hindari mengkonsumsi cairan satu jam sebelum dan sesudah makan. g. Dorong dan bantu klien untuk menjaga kebersihan mulut yang baik. h. Atur agar porsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein disajikan saat
klien biasanya merasa paling lapar.
i. Lakukan langkah-langkah untuk meningkatkan nafsu makan.
1) Tentukan makanan kesukaan klien dan atur agar makanan tersebut tersaji apabila memungkinkan.
2) Hilangkan bau dan pemandangan yang tidak sedap dari area makan. 3) Kontrol rasa nyeri dan mual sebelum makan
4) Anjurkan orang terdekat klien untuk membawa makanan yang diperbolehkan dari rumah apabila memungkinkan.
5) Cipatakan lingkungan yang santai saat makan j. Beri klien daftar materi nutrisi diet yang terdiri atas:
1) Asupan tinggi karbohidrat kompleks dan serat.
2) Pengurangan asupan tinggi karbohidrat kompleks dan serat. 3) Penggunaan alkohol hanya dalam jumlah sedang.
4) Asupan kalori yang sesuai untuk mempetahankan berat badan ideal. Kolaborasi
Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian nutrisi secara enteral dan parenteral
1. Enteral. Ketika pemberian makanan melalui oral tidak memungkinkan (mis : pada penderita kanker kepala dan leher, masalah usus, luka bakar berat), maka pemberian nutrisi enteral merupakan suatu pilihan. Pada kondisi ini, makanan dapat diberikan secara langsung kedalam sistem pencernaan melalui selang (mis: selang nasogratik). Masalah–masalah yang mungkin ditemui pada terapi nutrisi enteral antara lain masalah osmolalitas, ketidakseimbangan eletrolit, komplikasi gastrointestinal dan sikap ketergantungan karena pemberian makanan melalui selang (Farley, 1988)
2. Nutrisi parenteral total (TPN)
TPN adalah suatu terapi kompleks yang digunakan untuk memenuhi keperluan nutrisi pasien melalui rute intravena. Larutan yang dugunakan dalam terapi ini adalah larutan hiperosmolar (konsentrasi tinggi). Pemberian kalori dalam jumlah besar yang terdiri dari protein, lemak, karbohidrat, vitamin, dan mineral. Keberhasilan terapi ini bergantung pada jenis makanan yang diresepkan, penanganan kateter intravena, perawatan luka insisi, dan penanganan komplikasi akibat terapi (Grant, 1988). Bahkan makanan tersebut diberikan melalui pembuluh vena sentral yang memiliki aliran darah yang cepat,seperti vena subklavia, vena jugularis atau pembuluh vena besar lainnya. Terapi ini hanya digunakan apabila asupan makanan secara enteral tidak memadai atau merupakan kontraindikasi. TPNtidak diberikan pada pasien yang dapat pencernanya dapat berfungsi selama 7-10 hari, pasien yang masih dapat
mencerna makanan dengan baik, dan pada pasien yang mengalami stress atau trauma. Terapi ini juga dianjurkan untuk pasien dengan tumor yang telah bermetastasis (Grant, 1988).
Rasional
a. Nutrisi berperan menyediakan sumber energi, membangun jaringan, dan mengatur proses metabolisme tubuh.
b. Dengan berkonsultasi, kita dapat menentukan metode diet yang memenuhi asupan kalori dan nutrisi yang optimal.
c. Faktor-faktor seperti nyeri, kelamahan, penggunaan analgesik, dan imobilitas dapat menyebabkan anoreksia. Dengan mengidentifikasi penyebab dari anoreksia, kita bisa melakukan intervensi untuk menghilangkan atau meminimalkannya (Foltz, 1997).
d. Kondisi yang lebih lemah dapat menurunkan keinginan dan kemampuan klien anoreksia untuk makan (Foltz, 1997).
e. Distribusi total asupan kalori yang merata sepanjang hari membantu mencegah distensi lambung sehingga selera makan mungkin akan meningkat (Foltz, 1997)
f. Pembatasan asupan cairan saat makan membantu mencegah distensi lambung (Foltz, 1997).
g. Kebersihan mulut yang kurang menyebabkan bau dan rasa yang tidak sedap yang dapat mengurangi nafsu makan.
h. Menyediakan makanan tinggi-kalori dan tinggi-protein pada saat klien merasa paling lapar meningkatkan kemungkinan klien untuk mengkonsumsi kalori dan protein yang adekuat (foltz, 1997).
i. Perencanaan diet berfokus pada upaya mencegah kelebihan nutrisi mengurangi konsumsi lemak, garam,dan gula dapat menurunkan risiko penyakit jantung, diabetes, penyakit kanker tertentu,dan hipertensi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
a. Perubahan pada indera pengecapan dan penciuman b. Medikasi (kortikosteroid, anthistamin, estrogen)
c. Risiko peningkatan berat badan sebesar 12,5-15 kg selama kehamilan d. Penurunan pola aktivitas, penurunan kebutuhan metabolic
Kriteria Hasil
Klien akan menjelaskan mengapa dia berisiko mengalami peningkatan berat badan.
Indikator
a. Menjelaskan alasan peningkatan asupan pada kondisi defisit pengecapan atau penciuman
b. Mendiskusikan kebutuhan nutrisi selama kehamilan
c. Mendiskusikan pengaruh olah raga terhadap pengontrolan berat badan. Intervensi Umum
a. Kaji adanya faktor penyebab peningkatan berat badan, seperti penurunan indera pembau dan perasa, pengaruh medikasi, atau riwayat penambahan berat badan lebih dari 15 kg selama kehamilan.
b. Jelaskan pengaruh penurunan indera perasa dan pembau pada persepsi kenyang setelah makan. Anjurkan klien untuk mengevaluasi asupan berdasarkan penghitungan jumlah kalori bukan perasaan kenyang.
c. Jelaskan rasional peningkatan selera makan akibat penggunaan obat-obat tertentu ( mis : steroid, androgen)
d. Diskusikan tentang asupan nutrisi dan peningkatan berat badan selama kehamilan.
e. Tingkatkan kesadaran klien mengenai berbagai tindakan yang bisa menyebabkan peningkatan asupan makanan.
1) Minta klien menuliskan seluruh makanan yang dikonsumsinya dalam 24 jam terakhir.
2) Instruksikan klien untuk membuat buku harian diet selama 1 minggu yang menjelaskan hal-hal berikut : jenis makanan, kapan,dimana, dan mengapa klien makan; hal yang klien lakukan saat makan; emosiklien sebelum makan; serta kehadiran orang lain saat makan
3) Tinjau kembali buku harian diet untuk mengetahui pola makan klien yang mempengaruhi asupan makanan.
f. Ajarkan teknik-teknik modifikasi perilaku untuk mengurangi asupan kalori, seperti :
1) Jangan makan pada saat melakukan kegiatan lain 2) Minum satu gelas air sesaat sebelum makan.
3) Kurangi porsi makanan tambahan, makanan berlemak, makanan manis, dan alkohol.
4) Siapkan makanan dalam porsi kecil yang hanya cukup untuk satu kali makan dan buang sisanya.
5) Makan dengan perlahan dan kunyah makanan hingga sempurna. g. Instruksikan klien untuk memperbanyak aktivitas guna membakar kalori. Rasional
a. Kemampuan menurunkan berat badan saat menjalani terapi kortikosteroid tampaknya bergantung pada pembatasan asupan natrium dan upaya mempertahankan asupan kalori sesuai.
b. Peningkatan aktivitas mendukung upaya penurunan berat badan.
c. Individu dengan gangguan penciuman atau pengecapan bisa mengkonsumsi lebih banyak makanan guna memuaskan pengecapan mereka (Dudek, 2000) 3. Ketidakseimbangan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan tubuh. Pada dasarnya,
diagnosa keperawatan ini mirip dengan resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh. Diagnosis ini menggambarkan individu yang memiliki riwayat obesitas pada keluarga, yang juga memperlihatkan pola berat badan yang lebih tinggi serta individu yang pernah memiliki riwayat peningkatan berat badan yang berlebihan (mis : kehamilan sebelumnya). Sampai penelitian klinis membedakan diagnosis tersebut dari diagnosis lain yang diterima saat ini, kita bisa menggunakan diagnosis ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan (actual atau resiko) atau resiko ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh untuk memberikan penyuluhan langsung guna membantu klien dan keluarga megidentifikasi pola diet yang tidak sehat.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan nutrisi secara umum dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam :
a. Meningkatkan nafsu makan ditunjukkan dengan adanya kemampuan dalam makan serta adanya perubahan nafsu makan apabila terjadi kurang dari kebutuhan.
c. Mempertahankan nutrisi melalui oral atau parenteral ditunjukkan dengan adanya proses pencernaan makanan yang adekuat.
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
1. Biodata
Seorang anak laki-laki An.A, berusia 9 tahun, belum menikah, agama islam. An. A adalah seorang siswa SD yang tinggal di Jalan Garu II A Gang Dahlia Kelurahan Harjosari I Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama
Dalam pengkajian yang dilakukan ibu klien mengatakan An.A tidak selera makan, lebih suka jajan diluar.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sering mengantuk disekolah, kepala pusing, mata berkunang-berkunang, bawaan nya lemas dan cepat lelah, sering sakit-sakitan. Saat melakukan pengkajian didapati klien tampak kurus, pucat, rambut tipis, konjungtiva anemis, stomatitis, BB : 16 kg, TB : 120 cm. Keadaan yang dialami klien mengganggu aktivitasnya misalnya bermain. Keluhan ini dirasakan sejak An.A berumur 1 tahun. 4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami oleh klien adalah klien pernah mengalami demam dan batuk. Klien di bawa ke puskesmas terdekat untuk mendapat pengobatan. Sampai saat ini klien belum pernah dirawat Rumah Sakit. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan apapun.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat melakukan pengkajian didapati orang tua klien Ny.D memilki riwayat sakit maag, saudara kandung klien pernah menderita TB paru tetapi sudah sembuh. Tidak ada riwayat penyakit keturunan.
6. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar dan dapat diajak komunikasi dengan baik, dengan suhu tubuh 36,8 C, nadi 64x/menit, pernafasan 20x/ menit, TB : 120 cm dan BB 16 Kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga. Rambut tipis dan merah, tidak berbau dan bersih, rambut kering.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak coklat dengan struktur wajah bulat dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra tidak ada kelainan, lembab,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan gusi stomatitis, gigi sehat, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen bersih, kulit hangat, warna kulit coklat, turgor kulit kembali < 2 detik, kulit kering, tidak ada ditemukan kelainan pada kulit klien. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 20kali / menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung tidak ada kelaianan, pulsasi teraba, suara dullnes saat diperkusi bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ada nyeri saat di tekan.
Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema.
7. Pola kebiasaan sehari-hari
Frekuensi makan klien tidak menentu, itu dikarenakan klien tidak nafsu makan dan lebih suka jajan diluar. Klien tidak mengalami nyeri pada ulu hatinya, tidak mengalami mual dan muntah, waktu pemberian makanan tidak menentu tergantung selera makan klien, jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi seperempat piring. Waktu pemberian cairan dilakukan saat klin mersa haus, dn masaah yang dialami saat ini klien mengalami anoreksia.
8. Perawatan diri/personal hygine
Tubuh pasien tampak bersih, kebersihan gigi dan mulut kurang bersih dikarenakan An.A sedang mengalami stomatitis, kuku, kaki dan tangan tampak bersih.
9. Pola kegiatan / aktivitas
Klien beraktivitas seperti biasa dengan teman seumurannta, tetapi terkadang aktivitasnya terganggu karena sering sakit. Untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, bisa dilakukan secara mandiri.
10.Pola Eliminasi
Klien jarang BAB, saat dilakukan pengkajian BAB terakhir 2 hari yang lalu, klien tidak menglami diare. Pola BAK klien 5-6 kali sehari dan karakteristik jernih, tidak ada kesulitan saat BAK dan tidak ada riwayat penyakit ginjal.
2. Analisa Data
Tabel 2.5 Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. DS =
Klien mengatakan sering ngantuk disekolah, kepala pusing,mata berkunang-kunang, cepat lelah DO =
Klien tampak kurus, pucat, rambut tipis, konjungtiva anemis, stomatitis, BB ; 16 kg, usia 9 tahun, TB ; 120 cm
Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh
2. DS =
Keluarga bertanya mengenai bagaimana cara pemenuhan nutrisi yang seimbang DO =
Saat ditanya tentang masalah kesehatan anaknya keluarga tampak bingung menjawab, mengatakan kalau masalah yang dialami anaknya sekarang adalah masalah biasa dan tidak perlu penanganan lebih lanjut
Kurang pengetahuan
3. Rumusan Masalah Masalah Keperawatan
1. Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh 2. Kurang pengetahuan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan anoreksia ditandai dengan klien tampak pucat, rambut tipis, konjungtiva anemis, stomatitis, BB ; 16 kg, TB ; 120 cm, usia ; 9 tahun
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang nutrisi anak usia 9 ditandai dengan saat ditanya tentang nutrisi anaknya keluarga tampak bingung menjawab dan mengatakan kalau masalah yang dialami
4. Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
