BAB II TINJAUAN TEORITIS
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.
a) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya produksi insulin.
Evaluasi yang diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
b) Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan
hiperglikemia dan poliuria.
Evaluasi yang diharapkan keseimbangan cairan teratasi.
c) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan neuropati sensori perifer, defisit fungsi motorik, neuropati otonomik.
Evaluasi yang diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi. d) Risiko tidakefektifnya regimen terapeutik berhubungan dengan
baru terpapar DM, pengobatan medik dan kurang pengetahuan tentang diabetes dan pengobatannya.
Evaluasi yang diharapkan pasien dapat memahami perawatan pasien dengan DM.
45
Dalam BAB ini penulis akan menguraikan laporan kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada pasien Ny. SA dengan Diabetes Mellitus di paviliun Marwah Atas Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Proses pemenuhan kebutuhan dasar selama tiga hari mulai tanggal 07 Mei 2018 sampai 09 Mei 2018. Dalam memberikan asuhan keperawatan, penulisan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian (dengan mengadakan wawancara dengan pasien, keluarga pasien, tim perawat di ruangan, selain itu juga memperoleh data – data melalui catatan medis dan catatan keperawatan serta didapatkan hasil observasi langsung serta pemeriksaan fisik), perumusan diagnosa keperawatan, penyusunan rencana tindakan, implementasi sampai evaluasi.
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 07 Mei 2018 di paviliun Marwah Atas Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.
1. Identitas Pasien
Pasien berinisial Ny. SA dengan no register 00 84 41 85 berusia 53 tahun, berjenis kelamin perempuan dengan status perkawinan menikah, beragama Islam, suku Jawa, pendidikan terakhir SLTA. Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Pasien merupakan ibu rumah tangga dan bertempat tinggal di Kampung Bugis no. 16 RT 14/RW 03 Kelurahan Cempaka Baru, Kecamatan Kemayoran, Kota Jakarta, Pusat Provinsi DKI Jakarta. Untuk pembiayaan, pasien menggunakan Jaminan Perusahaan. Informasi tersebut diperoleh dari pasien, keluarga pasien, tim perawat di ruangan dan status pasien.
2. Resume Kasus
Pasien masuk melalui poli penyakit dalam pada hari Jumat, tanggal 04 Mei 2018, Jam 13.25 WIB, pasien datang seorang diri ke poli penyakit
dalam karena jadwal kontrol rutin diabetes setiap 1 bulan. Kebetulan saat pasien kontrol ada keluhan yaitu, adanya bisul di pelipis dekat mata sebelah kiri dan bengkak, namun bengkaknya menjalar hingga ke belakang telinga. Diputuskan oleh dokter penyakit dalam agar pasien dilakukan perawatan lebih lanjut dan dianjurkan untuk dirawat di paviliun Marwah Atas karena terdapat abses yang membengkak. Pasien datang ke paviliun Marwah Atas di kamar 2 tanggal 04 Mei 2018 jam 14.30 WIB dengan keluhan bisul di pelipis mata kiri kurang lebih sudah 4 hari. Pasien mengatakan awal bisulnya kecil, tetapi lama – kelamaan membengkak, dan bengkaknya hingga ke belakang telinga. Kondisi pasien saat datang dengan GCS: E: 4 V: 5 M: 6 total skor : 15 dan saat diobservasi tampak bengkak, kemerahan, juga tampak edema pada area sekitar abses. Masalah keperawatan yang muncul pada Ny. SA adalah nyeri akut. Telah dilakukan pengkajian pada pasien dan didapatkan hasil bahwa pasien tidak mengetahui penyebab terjadinya bisul tersebut, saat ini yang dirasakan pasien nyeri bisulnya nyut-nyut dipelipis mata sebelah kiri dengan skala nyerinya 6. Selain itu pasien juga telah dilakukan pemeriksaan Tanda – Tanda Vital dengan hasil : TD: 110/80 mmHg, Nadi: 85x/menit, Pernapasan: 20x/menit dan Suhu 36oC. Cek laboratorium dan didapatkan hasil Hemoglobin : 11,4 g/dL, Leukosit : 18.54 102/ul, Hematokrit : 36%, Trombosit : 317 102/ul, Eritrosit : 5,33 104/ul, VER : 67 fL, HER : 21 pg, Kher : 32 g/dL, SGPT (ALT) : 19 U/L, Kreatinin darah : 1,1 mg/dL dan GDS 276 mg/dL. Selain itu, juga telah dilakukan pemasangan infus dengan cairan RL 500 ml/8 jam, dan sudah diberikan terapi oral yaitu : Metronidazole tab 3x1 500 mg, dan Gliquidone 2x1 30 mg pada jam 18.00 WIB, dan terapi injeksi : Ceftriaxone 2 gr, Ranitidin 2 ml, dan Ondancentron 2 ml pada jam 21.00. Setelah dilakukan intervensi keperawatan dan telah dievaluasi oleh tim perawat bahwa pasien masih mengalami nyeri dibisulnya, dan masalah belum teratasi.
3. Data Dasar
a. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan pasien tanggal 07 Mei 2018 adalah nyeri karena ada bisul di pelipis mata kiri yang membengkak + sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan tidak seperti saat pertama kali masuk ke rumah sakit. Ada pun setelah pengkajian lebih dalam penyebab bisulnya tidak diketahui oleh pasien dan pada hari Selasa tanggal 01 Mei 2018 sore muncul bisulnya lalu hari Rabu ditanggal 02 Mei 2018 bisulnya membengkak dan bengkaknya sampai ke belakang telinga. Rasa nyerinya nyut-nyutan tapi sudah agak berkurang dengan skala nyeri saat ini 4. Saat dilakukan observasi, keadaan bisul tampak utuh dan tidak ada luka terbuka pada kulit, namun terlihat bengkak, kemerahan dan terdapat eksudat didalamnya dengan diameter + 2,5 Cm. Kondisi pasien saat dilakukan pengkajian GCS: E: 4 V: 5 M: 6 total skor : 15 BB : 58 Kg, TB : 157 Cm dan hasil pemeriksaan Tanda – Tanda Vital : TD: 110/70
mmHg, Nadi: 89x/menit, Pernapasan: 20x/menit dan Suhu 37oC.
Saat pagi hari pukul 06.00 WIB telah dilakukan pemeriksaan Glukosa Curve Harian (CH) dengan hasil 243 mg/dL, lalu pada pukul 11.15 WIB dilakukan pemeriksaan glukosa curve harian kembali dengan hasil 288 mg/dL. Pada pukul 06.00 WIB pasien telah diberikan terapi oral yaitu : Metronidazole tab 500 mg, Gliquidone 30 mg juga terapi injeksi : Ranitidin 2 ml, dan Ondancentron 2 ml pada pukul 09.00 WIB oleh tim perawat. Pasien juga mendapat terapi diit nasi DM 1700 Kkal.
2) Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apa pun. Pasien tidak pernah mengalami riwayat kecelekaan. Pasien memiliki riwayat
Diabetes Melitus sejak tahun 2013. Pasien mengidap DM karena pola dan gaya hidup yang tidak sehat seperti : sering
mengkonsumsi makanan cepat saji, berlemak, yang
mengandung pengawet dan minuman yang mengandung kadar gula berlebih, jarang berolahraga, dan kegemukan. Pasien dicurigai mengidap DM karena selalu merasa lapar, cepat lelah dan banyak BAK pada malam hari. Pasien memutuskan untuk kontrol ke dokter dan setelah dilakukan pemeriksaan GDS hasilnya : 580 mg/dL. Pasien pernah di rawat di paviliun Matahari Dua Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih selama 6 hari karena hiperglikemia tahun 2016.
3) Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)
Tn. JW Ny. SA
Tn. AB Tn. DY
Skema 3.1 Genogram keluarga Ny. SA Keterangan :
: Laki – laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Garis keturunan
: Perempuan meninggal : Tinggal satu rumah : Pasien
Ny. SA adalah anak ke 7 dari 8 orang bersaudara, ibu dari Ny. SA sudah meninggal karena sudah lanjut usia, dari kedua orang tua Ny. SA tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetes Mellitus. Ny. SA mempunyai suami yaitu Tn. JW 61 tahun dan sekarang sudah dikaruniai 2 orang anak Laki – laki semua yang pertama Tn. AB berusia 26 tahun dan yang kedua Tn. DY berusia 23 tahun. Ny. SA dan Tn. JW sekarang hanya tinggal bertiga dengan anak keduanya karena anak yang pertama sudah menikah dan tinggal bersama dengan isterinya.
4) Riwayat psikososial dan spiritual
Orang terdekat Ny. SA adalah suami dan kedua anaknya, terutama anak keduanya karena anak pertama sudah tidak tinggal dalam satu rumah. Keluarga Ny. SA sering berkomunikasi, dalam pola komunikasi Ny. SA dengan keluarga baik dan tidak ada masalah. Peran Ny. SA dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga yang senantiasa berdiskusi untuk menentukan atau memutuskan sesuatu hal bersama dengan suami dan anaknya. Ny. SA juga masih aktif dalam kegiatan kemasyarakatan dengan mengikuti pengajian di masjid dekat dengan rumahnya dan kegiatan seperti arisan RT/TRW. Tanggapan keluarga sendiri dengan penyakit Ny. SA adalah pasrah dengan yang allah berikan terhadap penyakit Ny. SA yang terpenting Ny. SA masih bisa beraktivitas seperti biasanya. Mekanisme koping terhadap penyakitnya Ny. SA selalu minum obat dan rutin konsul ke dokter. Hal yang dipikirkan saat ini hanya ingin cepat sembuh dan bisa beraktifitas kembali lagi, karena semenjak dirawat pasien tidak melakukan aktifitas seperti biasa hanya bisa tidur terbaring saja tapi untuk aktifitas keagamaan seperti sholat dan berdoa alhamdulillah semua tetap berjalan, meskipun sakit, tidak menghalangi kebutuhaan keagamaan.
5) Pola kebiasaan a) Pola nutrisi
(1) Sebelum sakit
Frekuensi makan pasien dirumah 2x/hari yaitu saat pagi dan sore hari saja. Nafsu makan pasien baik. Tidak ada
mual, muntah, dan sariawan. Pasien hanya
mengkonsumsi makanan ½ porsi sekali makan dengan komposisi makanan nasi, sayur, lauk dan buah-buahan. Tidak ada makanan yang tidak disukai oleh pasien, tidak ada makanan yang membuat pasien alergi, pasien mempunyai makanan pantangan yang manis-manis sejak memiliki penyakit DM, tidak ada penggunaan obat-obatan yang diminum sebelum makan, dan tidak menggunakan alat bantu makan.
(2) Di rumah sakit
Selama di Rumah Sakit, frekuensi makan pasien 3x/hari yaitu pagi, siang dan sore hari. Pasien mengatakan kurang nafsu untuk makan, jadi makannya 3 sendok, kadang agak mual. Pasien mendapatkan terapi diit nasi DM 1700 kalori. Pasien mendapatkan obat oral Gliquidone 2x1 pada jam 06.00 dan 18.00, obat injeksi Ranitidin 2x1 amp dan Ondancentron 2x4 mg yang di berikan pada jam 09.00 dan 21.00, Lantus 1x10 unit yang diberikan pada jam 21.00. Pasien tidak ada penggunaan obat-obatan yang diminum sebelum makan, dan pasien tidak menggunakan alat bantu makan seperti NGT.
b) Pola eliminasi (1) Sebelum sakit
Frekuensi BAK pasien + 13 x/hari, dengan warna kuning jernih, dan tidak menggunakan alat bantu.
Pasien BAB 1 x dalam satu hari setiap sore, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada keluhan, dan tidak menggunakan Laxatif/Pencahar.
(2) Di rumah sakit
Frekuesi BAK pasien selama di Rumah Sakit + sama seperti dirumah 10 – 13 x/hari, dengan warna kuning, dan tidak menggunakan alat bantu. Selama di Rumah Sakit pasien BAB baru 2x dalam 4 hari, dengan waktu yang tidak menentu, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada keluhan, dan tidak menggunakan laxatif/pencahar. Pasien mengatakan bahwa hari ini belum BAB.
c) Pola personal hygiene (1) Sebelum sakit
Frekuensi mandi pasien 2 x/hari, pada waktu pagi dan sore hari. Pasien menggosok gigi 2 x/hari pada waktu pagi dan malam hari sebelum tidur. Selama dirumah biasanya pasien mencuci rambut 3 x dalam seminggu dilakukan secara mandiri.
(2) Di Rumah sakit
Selama di Rumah Sakit pasien mandi 1 x/hari, pada waktu sore hari. Menggosok gigi 1 x/hari pada waktu sore hari setelah mandi. Selama di Rumah Sakit pasien mencuci rambut baru 1 x dalam 4 hari masa perawatan dan dilakukan secara mandiri.
d) Pola istirahat dan tidur (1) Sebelum sakit
Selama di rumah pasien tidur siang selama 2 – 3 jam/hari. Tidur malam 7-8 jam/hari. Pasien hanya
mempunyai kebiasaan berdoa pada saat akan tidur dan sesudah bangun tidur.
(2) Di Rumah sakit
Selama di Rumah Sakit pasien tidur siang 3 jam/hari. Tidur malam 7 jam/hari. Pasien mempunyai kebiasaan berdoa pada saat akan tidur dan sesudah bangun tidur.
e) Pola aktifitas dan latihan (1) Sebelum sakit
Selama dirumah pasien menjalankan aktifitas sebagai ibu rumah tangga. Pasien sering olahraga pada setiap bangun tidur dengan menggerak – gerakan badan dan berjalan – jalan pagi setiap habis shalat subuh.
(2) Di Rumah sakit
Aktifitas pasien selama di Rumah Sakit, pasien berbaring di tempat tidur, atau keluar teras untuk mengobrol dengan keluarga pasien lain. Selama di Rumah Sakit pasien tidak berolah raga. Walaupun sedang dirawat tetapi aktivitas pasien tetap dilakukan secara mandiri.
f) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak merokok, meminum minuman keras atau pun memakai narkoba. Pasien masih suka ngemil – ngemil makanan yang menggandung kadar gula berlebih.
(2) Di Rumah sakit
Pasien masih suka mencicipi makanan yang dibawakan oleh pengunjung yang datang walaupun sudah mengetahui bahwa makanan tersebut mengandung kadar gula tinggi.
b. Respon fisik terhadap perubahan pemenuhan kebutuhan dasar 1) Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum pasien sakit sedang, Kesadaran pasien Compos mentis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, BB pasien saat ini 58 kg, TB 157 cm dan BB ideal 51.3 – 62.7 kg. Pemeriksaan TTV : TD 110/70 mmHg, Nadi 89x/menit, Pernapasan 20x/menit, dan suhu tubuh 37 oC.
2) Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera an-ikterik, pupil isokor dengan ukuran 2 mm, otot-otot mata tidak ada kelainan, tidak ada tanda-tanda radang, reaksi terhadap cahaya positif (+), pasien memakai kaca mata untuk melihat jarak jauh tapi tidak memakai lensa kontak, alasan pasien menggunakan kaca mata karena dulunya pasien suka menonton tv terlalu dekat sebelum memiliki penyakit gula. Saat ini mata kanan (-2.5) mata kiri (-2.75). pasien tidak memiliki tanda-tanda retinopati seperti : Penglihatan menurun secara perlahan-lahan, penglihatan menghilang tiba-tiba, tampak ada benda atau bercak hitam yang melayang-layang di lapangan pandang, pengelihatan berbayang, pengelihatan warna terganggu, nyeri pada mata atau mata merah.
3) Sistem pendengaran
Daun telinga normal. Tidak terdapat serumen, Kondisi telinga normal, tidak ada cairan dari telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan, dan tidak memakai alat bantu dengar.
4) Sistem wicara
Sistem wicara normal, pasien berbicara dengan jelas dan tidak mengalami gangguan dalam berbicara.
5) Sistem pernafasan
Jalan nafas pasien bersih, tidak ada sumbatan. Pasien tidak mengalami sesak dan tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan dengan frekuensi nafas 20 x/menit, irama teratur, bernafas dengan spontan. Tidak ada batuk dan tidak ada sputum. Palpasi dada dengan taktil fremitus getaran pada dada bagian kanan dan kiri dengan hasil dada simetris. Perkusi dada terdengar suara sonor pada dada bagian kanan dan kiri. Suara nafas vasikuler, tidak ada nyeri saat bernafas, dan tidak ada penggunaan alat bantu nafas.
6) Sistem kardiovaskuler
Nadi 89 x/menit, irama teratur, denyut kuat. Tekanan darah : 110/70 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis kanan dan kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler <3 detik, dan tidak ada edema.
7) Sistem hematologi
Tidak ada pucat dan tidak ada perdarahan. Hasil pemeriksaan penunjang pada tanggal 04 mei 2018 adalah : pemeriksaan penunjang Hemoglobin : 11,4 g/dL, Leukosit : 18.54 102/ul, Hematokrit : 36%, Trombosit : 317 102/ul, Eritrosit : 5,33 104/ul, VER : 67 fL, HER : 21 pg, Kher : 32 g/dL, SGPT (ALT) : 19 U/L, Kreatinin darah : 1,1 mg/dL dan GDS 276 mg/dL.
8) Sistem saraf pusat
Tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6). Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan sistem persyarafan, reflek fisiologis normal, dan tidak ada reflek patologis.
9) Sistem pencernaan
Pada keadaan mulut, tidak ada caries gigi, pasien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah pasien tidak kotor, salifa normal, ada sedikit rasa mual tapi tidak
muntah, tidak ada nyeri pada daerah perut, bising usus pasien terdengar 15 x/menit, tidak ada diare dan konstipasi, tidak teraba pembesaran hati, dan abdomen lembek.
10) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas pasien tidak berbau keton, terdapat bekas luka pada kedua ekstermitas bawah pasien tepatnya di punggung kaki.
11) Sistem urogenital
Balance cairan selama 24 jam
Pasien mengatakan hari ini sudah minum sebanyak 1 botol (600 ml) lebih sedikit, jika dihitung sejak kemarin + sudah hampir 3 botol (600 ml), sejak kemarin sudah BAK + sudah 9x. Intake : infus (550 ml) + minum (1800 ml) + makan (25 ml) = 2375 ml
Output: BAK (1575 ml) + IWL (870 ml) = 2445 ml (I – O) = 2375 ml – 2445 ml = -70 ml
Pasien mengalami perubahan pola kemih yaitu nokturia, BAK berwarna kuning, tidak ada distensi/ketegangan kandung kencing, dan tidak ada keluhan sakit pinggang.
12) Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit tidak mengalami kemerahan atau kebiruan pada area badan dan ekstermitas, tetapi terdapat bekas luka garuk pada kedua ekstermitas bawah yang sudah sembuh. Terdapat abses pada pelipis sebelah mata kiri keadaan abses tampak utuh tidak ada luka terbuka pada kulit, namun terlihat bengkak, kemerahan dan terdapat eksudat didalamnya dengan diameter + 2,5 Cm. Kondisi kulit daerah pemasangan instoper normal dan tidak tampak tanda-tanda perluasan infeksi. Tekstur rambut pasien baik dan tampak bersih.
13) Sistem muskuloskeletal
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan. Tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit. Tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot.
Taki Taka
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Kaki Kaka
c. Pemeriksaan penunjang
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 04 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Hemoglobin L 11.4 11.7 – 15.5 g/dL Hematokrit 36 35 – 47 % Leukosit H 18.58 3.60 – 11.00 103/uL Trombosit 317 150 – 440 103/uL Eritrosit H 5.33 3.80 – 5.20 104/uL VER L 67 80 – 100 fL HER L 21 26 – 34 Pg KHER 32 32 – 36 g/dL Fungsi Hati SGPT 19 9 – 36 U/L Fungsi Ginjal Kreatinin 1.1 <1.4 mg/dL Diabetes Melitus GDS H 276 70 – 200 mg/dL
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium Curve Harian (CH) tanggal 07 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Diabetes Melitus
Glukosa jam 06.00 243 70 – 200 mg/dL
Glukosa jam 11.00 288 70 – 200
mg/dL
d. Penatalaksanaan 1) Terapi farmakologi
Tabel 3.3 terapi farmakologi
Terapi Oral Terapi Injeksi
Nama Obat Waktu
Pemberian
Nama Obat Waktu
Pemberian Metronidazole tab 500 mg (3x1) Jam 06, 12, 18 Ceftiaxone 1x2 gr Jam 21 Gliquidone 30 mg (2x1) Jam 06, 18 Ranitidin 2x1 amp Jam 09, 21 Asam Afenamat 500 mg (3x1) Jam 06, 12, 18 Ondancentron 2x4 mg Jam 09, 21 Lantus 1x10 unit Jam 21 2) Terapi lain
a) Diit nasi DM 1700 kkal
e. Data Fokus
Tabel 3.4 Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif Masalah
Keperawatan
Pasien mengatakan : awal mulanya bisul berukuran kecil, bisul mulai muncul sejak hari Senin tanggal 1 Mei 2018
dan mulai
membengkak pada hari Selasa tanggal 2 Mei 2018, bisul membengkak karena terlalu banyak ditekan-tekan, area bisul membengkak hingga menutupi mata dan menjalar hingga ke belakang telinga, saat pertama kali sangat nyeri, Saat ini nyeri sudah
agak berkurang
karena sudah
meminum obat dan diberikan salep Ikamicetin serta obat untuk diminum
K/U : sakit sedang
Kes : Komposmentis
GCS E4 V5 M6 total : 15
Abses disebelah mata bagian kiri
Karakteristik abses : edema + kemerehan
P : kerusakan jaringan Q : Nyut – nyutan R : sebelah mata kiri S : 4
T : dari + 1 minggu lalu
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 89x/m S : 37oC R : 20x/m Nyeri akut
Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan
Pasien mengatakan : terkadang merasa lupa bahwa tangan dalam kondisi kotor atau bersih dan tanpa
sadar memegang
bisul hingga
menekan, saat
pertama kali bisul terasa agak hangat saat diraba
Abses disebelah mata bagian kiri
Karakteristik abses : edema + kemerehan
Terdapat massa eksudat
Hasil lab. Leukosit mengalami peningkatan : 18.58 102/ul Resiko perluasan infeksi Pasien mengatakan : nafsu makan berkurang, makanan yang dihabiskan hanya 3 sendok saja, terkadang muncul rasa mual, menyukai makanan apa saja,
tetapi memang sedang tidak berselera untuk makan Antropometri : BB : 58 Kg
(Saat dipoli penyakit dalam BB 59.5 Kg) TB : 157 Cm IMT : 23.53 BBI : 51.3-62.7 Kg Biocemical Data : Hasil lab : Hemoglobin : 11.4 GDS : 276 Clinical Sign : DS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, makanan yang
dihabiskan hanya 3 sendok saja, terkadang muncul rasa mual, menyukai makanan apa saja, tetapi memang sedang tidak berselera untuk makan. DO :
Makanan masih tersisa cukup banyak
Pasien tampak kurang berminat untuk makan Hasil lab :
- Hemoglobin : 11.4 - GDS : 276
Diitory History :
makan yang dihabiskan hanya sebanyak 3 sendok
Suka dengan makanan apa saja
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat
Diit nasi DM 1700 Kkal
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan
Pasien mengatakan : hari ini sudah minum sebanyak 1 botol (600 ml) lebih sedikit, jika dihitung sejak kemarin + sudah hampir 3 botol (600 ml), sejak kemarin sudah BAK + sudah 9x, makan
hanya habis 3
sendok saja, BAK dari pagi ada 3x, hari ini belum BAB, saya merasa mual saja, tetapi tidak muntah.
Jumlah cairan dalam tubuh Ny. SA
(40-50)xBB(58)/100 = 23.2 - 29
Kebutuhan cairan Ny. SA (40-50) xBB(58) = 2900 cc Intake – Output Intake : infus (550 ml) + minum (1800 ml) + makan (25 ml) = 2375 ml Output: BAK (1575 ml) + IWL (870 ml) = 2445 ml (I – O) = 2375 ml – 2445 ml = -70 ml IWL : 15xBB(58) = 870 Balance cairan : I –(O+IWL) 2375-(1575+870) 2375-2445 = - 70 TTV : TD : 110/70 mmHg N : 89x/m S : 37oC R : 20x/m GDS : 276 mg/dL Resiko Ketidakseimbangan
cairan kurang dari kebutuhan tubuh
f. Analisa Data
Tabel 3.5 Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1
Data subyektif
Pasien mengatakan :
awal mulanya bisul berukuran kecil, bisul mulai muncul sejak hari Senin tanggal 1 Mei 2018 dan mulai membengkak pada hari Selasa tanggal 2 Mei 2018, bisul membengkak karena terlalu banyak ditekan-tekan, area bisul membengkak hingga menutupi mata dan menjalar hingga ke belakang telinga, saat pertama kali, sangat nyeri, Saat ini nyeri sudah agak berkurang karena sudah meminum obat dan diberikan salep Ikamicetin
Nyeri Akut Kerusakan
No Data Masalah Etiologi
Data Obyektif
K/U : sakit sedang
Kes : Compposmentis
GCS E4 V5 M6 total : 15
Abses disebelah mata bagian kiri
Karakteristik abses : edema + kemerehan
P : kerusakan jaringan Q : nyut – nyutan R : sebelah mata kiri S : 4
T : dari + 1 minggu lalu
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 89x/m S : 37oC R : 20x/m 2 Data Subyektif Pasien mengatakan :
terkadang merasa lupa bahwa tangan dalam kondisi kotor atau bersih dan tanpa sadar
memegang bisul hingga
menekan, saat pertama kali, bisul terasa agak hangat saat diraba
Data Obyektif
Abses disebelah mata bagian