SOP-MEMINDAHKAN KLIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR Agustus 2, 2012 by semaraputraadjoezt | Leave a comment
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Perawatan luka terdiri atas :
• Mengganti balutan kering
• Mengganti balutan basah dengan balutan kering
• Irigasi luka
• Perawatan dekubitus Tujuan perawatan luka :
• Menjaga luka dari trauma
• Imobilisasi luka
• Mencegah perdarahan
• Mencegah kontaminasi oleh kuman
• Mengabsorbsi drainase
• Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi Indikasi perawatan luka :
• Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal
• Ada rembesan eksudat
• Mengkaji keadaan luka
• Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik 1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada tempat luka untuk proses penyembuhan
Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada mulanya masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area disekitar drain :
• Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya
• Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
• Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi
• Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka untuk yang kedua kalinya
• Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar
2. BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
• Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat
• Tidak melekat
• Impermeable terhadap bakteri
• Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka
• Penyekat suhu
• Non toksik dan non alergenik
• Nyaman dan mudah disesuaikan
• Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut
• Biaya ringan
• Awet
Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.
Tujuan pembalutan :
• Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
• Membantu hemostasis
• Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridement luka
• Menyangga atau mengencangkan tepi luka
• Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka
• Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
• Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian balutan :
• Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka
• Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril
• Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan
• Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi
Tipe balutan ……….
3. MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi, ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi terhadap plester.
Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.
4. CAIRAN YANG DIPERLUKAN ……….
SOP
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sub kompetensi : perawatan Luka
Pengertian : membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup kembali luka dengan
tehnik steril
Tujuan : Untuk membersihkan luka
Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka Memberikan pengobatan pada luka
Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
Indikasi : luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka bersih, luka kotor PROSEDUR
A. MENGGANTI BALUTAN KERING 1. Tahap pre interaksi
• Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
• Mencuci tangan
• Menyiapkan alat :
Seperangkat set perawatan luka steril Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis ) Gunting ( menyesuaikan kondisi luka ) Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih Salp antiseptic ( bila diperlukan )
Depress Lidi kapas
Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …) Gunting perban / plester
Sarung tangan sekali pakai
Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan Bengkok
Perlak pengalas
Kantong untuk sampah Korentang steril
Alcohol 70% Troli / meja dorong 2. Tahap orientasi
• Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
• Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga 3. Tahap kerja
• Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
• Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan membuka peralatan steril dulu )
• Letakkan bengkok di dekat pasien
• Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta pintu dan jendela
• Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril
• Mencuci tangan secara seksama
• Pasang perlak pengalas
• Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan pinset
• Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
• Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien
• Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl
• Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
• Buang balutan kotor pada bengkok
• Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
• Buka bak instrument steril
• Siapkan larutan yang akan digunakan
• Kenakan sarung tangan steril
• Inspeksi luka
• Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis
• Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
• Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
• Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
• Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
• Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas
• Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah pembersihan
• Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
• Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
• Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
• Bantu klien pada posisi yang nyaman
4. Tahap terminasi
• Mengevaluasi perasaan klien
• Menyimpulkan hasil kegiatan
• Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
• Mengakhiri kegiatan
• Mencuci dan membereskan alat
• Mencuci tangan 5. Dokumentasi
• Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
• Mencatat Kondisi luka
B. MENGGANTI BALUTAN BASAH DENGAN BALUTAN KERING 1. Tahap Pre InteraksI
Nama mahasiswa : ……….
NIM : ……….
Judul kompetensi : ……….
Sub kompetensi : ……….
NO ASPEKYANG DINILAI PENCAPAIAN PENILAIAN YA TIDAK K BK 1. Alat dipersiapkan * 2. Alat didekatkan pada pasien 3. Cuci tangan dilakukan * 4. Salam terapeutik disampaikan 5. Tindakan dan tujuan yang akan dilakukan dijelaskan pada pasien 6. Rasa nyeri yang mungkin timbul dijelaskan pada pasien 7. Cara untuk menurunkan rasa nyeri saat penggantian balutan dijelaskan 8. Privacy pasien dijaga 9. Balutan dibuka dengan kapas alkohol dengan benar 10. Balutan kotor dimasukan ke dalam bengkok 11. Sarung tangan steril dipakai dengan benar * 12. Daerah sekitar luka dibersihkan menggunakan kapas alkohol dengan benar 13. Luka dibersihkan dengan tetap mempertahankan tehnik steril * 14. Luka diberi obatdengan benar 15. Luka ditutup dengan kassa steril secara benar * 16. Kassa difiksasi menggunakan plester / balutan dengan benar 17. Pasien diatur pada posisi yang nyaman 18. Evaluasi terhadap respon pasien dilakukan dengan benar 19. Alat-alat dibereskan dengan rapi 20. Cuci tangan dilakukan dengan benar 21. Terminasi dilakukan dengan baik 22. Dokumentasi dilakukan dengan benar Keterangan : ( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan Nilai : Jumlah Kompeten X 100% = ………… %
22 Rekomendasi :
1. Kompeten : ………% 2. Belum Kompeten : ………% Yogyakarta,……… Penguji (………) KASUS SOAL : 1
Ny “X” post operasi appendiktomy hari ketiga, pasien mengatakan masih ada rasa nyeri, terdapat luka operasi di perut bagian kanan bawah.
Buat pengkajian mengenai masalah yang dialami Ny “X” dengan tehnik wawancara ! SOAL : 2
Ny “X” post operasi appendiktomy hari ketiga, pasien mengatakan masih ada rasa nyeri dengan skala nyeri 4 ( 1-10 ), terdapat luka operasi pada perut bagian kanan bawah. Untuk mobilisasi, Ny “X” hanya mampu miring kanan, kiri dan duduk dengan pelan-pelan. Ny “X” belum berani untuk latihan jalan, karena kalau untuk memulai berdiri, luka terasa nyeri. Namun nyeri yang dialami Ny “X” tidak sampai mengganggu pola tidurnya, karena nyeri yang dirasakan muncul apabila melakukan aktifitas. ( ditekankan pada kondisi luka………..)
Buat analisis data dan diagnosis keperawatan yang muncul ! SOAL : 3
1. Nyeri akut 2. Resiko infeksi
Dari ketiga diagnosis keperawatan tersebut, buat prioritas diagnosis keperawatannya ! SOAL : 4
Dari prioritas diagnosa keperawatan : nyeri akut, resiko infeksi, buat rencana keperawatannya !
SOAL : 5
Lakukan implementasi keperawatan dari prioritas utama diagnosis keperawatan, sesuai dengan rencana keperawatan telah dibuat !
Diposkan oleh FEBTARIS NURSUPARYANTO di 00.34