TINJAUAN PUSTAKA
2. Fentanil Mekanisme Kerja:
Berikatan dengan reseptor stereospesifik opioid terhadap
banyak tempat dalam SSP, meningkatkan ambang nyeri,mengubah persepsi nyeri,menghambat jalur nyeri
(Taketomo, 2002-2003)
Indikasi:
Penanganan nyeri dan penatalaksanaan nyeri kronik
(Taketomo, 2002-2003).
ESO:
Depresi pernafasan, kekakuan otot, hipotensi, bradikardia, laryngospasme, mual, muntah, menggigil, kelelahan, halusinasi pasca bedah (Hardjosaputra et.al.,
2008).
Absorbsi dalam mukosa bukal (transmukosa): cepat ~25%,
75% mengembang dengan saliva dan terabsorbsi lemah
dalam saluran cerna. Sangat lipofil,teredistibusi ke
dalam otot dan lemak,dengan pengikatan protein 80%-85% .
>90% dimetabolisme dihati. Diekskresikan didalam urine sebagai metabolit dan <10% sebagai
obat.(Taketomo,2002-2003)
Dosis:
Pramedikasi 100 mcg i.m. 30-60 menit sebelum operasi.Sebagai tambahan pada anastesi regional
50-100 mcg i.m/i.v pelan-pelan selama 1-2 menit bila diperlukan tambahan analgesia. Pasca bedah (dalam ruang pulih)
50-100 mcg i.m, dapat diulang dalan 1-2 jam bila diperlukan(Hardjosaputra et.al.,
2.3 Nyeri
2.3.1 Definisi Nyeri
Adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya potensi kerusakan jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan tersebut (Dipiro et.al., 2009).Menurut Irianto (2011), rasa nyeri merupakan masalah unik, disatu pihak bersifat melindungi badan kita dan dilain pihak merupakan suatu siksaan. Nyeri juga mempunyai makna praktis yang jelas. Nyeri memperingatkan kita akan
No Nama Obat Farmakologi
Farmakodinamik Farmakokinetik
Turunan Lain-Lain 1. Tramadol Mekanisme Kerja:
Sebagian dari efek analgesiknya dihasilkan oleh inhibisi intake
serotonin dan norepinefrin (Farmakoterapi 2009)
Indikasi:
nyeri yang tidak terlampau hebat (Tjay dan Rahardja, 2010).
ESO:
Termangu-mangu, berkeringat, pusing, mulut kering, mual dan muntah juga obstipasi, gatal-gatal,
rash nyeri kepala dan letih (Tjay dan Rahardja, 2010), ketergantungan fisik dan konvulsi
(Farmakoterapi 2009)
Absorbsi didalam saluran cerna ± 90% , masa kerja 4-6 jam Bioavalibility rata-rata 78% , persentase pengikatan pada proteinnya 20% (Siswandono,
2008 )
plasma t1/2 nya 6 jam. Efeknya 1 jam bertahan selama 6-8 jam
(Tjay dan Rahardja, 2010) mencapai puncak 2-3 jam .
Metabolisme di hati (Farmakoterapi 2009) Ekskresinya di urin 10% secara utuh (Tjay dan Rahardja, 2010).
Dosis:
Dosis anak-anak 1-14 tahun : 3-4 dd 1-2 mg/kg. Diatas 14
tahun 3-4 dd 50-100 mg, maksimal 400 mg sehari (Tjay
19
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
bahaya; nyeri dapat membantu diagnosis; kadang-kadang dapat menunjang penyembuhan dengan pembatasan gerakan dan menunjang imobilisasi bagian yang cedera. Sedangkan menurut Assosiasi Internasional Studi Nyeri (IASP) yang dikutip oleh WHO (2012) mendefinisikan nyeri sebagai perasaan yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang ditandai dengan potensi kerusakan jaringan atau aktual, atau digambarkan pada keadaan seperti rusak
2.3.2 Patofisiologi Nyeri (Dipiro et.al., 2009) 1. Nyeri Noniseptif (Akut)
Nyeri akut meliputi nyeri somatik (Sumber nyeri berasal dari kulit, tulang, sendi, otot atau jaringan penghubung) atau viseral (Berasal dari organ dalam seperti usus besar atau pankreas).
2. Nyeri Neuropatik (Kronis)
Nyeri kronis terjadi akibat pemprosesan input sensorik yang abnormal oleh SSP atau perifer. Terdapat sejumlah besar sindroma nyeri neuropatik yang seringkali sulit diatasi (misalnya, nyeri punggung bawah, nyeri diabetik, nyeri akibat Kanker , luka pada spinal cord).
Nyeri kronis dapat dibagi menjadi 4 subtipe: (1) nyeri yang menetep lebih dari waktu sembuh normal untuk luka akut. (2) nyeri akibat penyakit kronis. (3) nyeri yang tidak jelas organ penyebabnya, serta. (4) nyeri, baik akut maupun kronis yang disebabkan oleh Kanker .
2.3.3 Manifestasi Klinik tentang Nyeri (Dipiro et.al., 2009)
Gejala nyeri dapat digambarkan seperti: tajam menusuk, pusing, panas seperti terbakar, menyengat, pedih, nyeri yang merambat, rasa nyeri yang hilang-timbul, dan berbeda tempat rasa nyeri. Setelah beberapa lama, rangsangan nyeri yang sama dapat memunculkan gejala yang sama sekali berbeda ( contoh: dari rasa nyeri menusuk menjadi pusing, dan dari rasa nyeri
yang terasa nyata menjadi samar-samar). Gejala yang tidak spesifik meliputi kecemasan, depresi, kelelahan, insomnia, rasa marah dan ketakutan.
Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, midriatik, dan pucat, tetapi gejala tersebut tidak memastikan diagnosis nyeri. Nyeri selalu bersifat subyektif; jadi lebih baik diagnosa didasarkan pada gambaran dan riwayat penyakit yang diceritakan oleh pasien. Nyeri akut seringkali akut, terlokalisasi, dapat digambarkan dengan jelas dan membaik dengan analgesik konvensional.
Nyeri neuropatik seringkali kronis,tidak dapat dijelaskan dengan baik, dan tidak mudah diobati dengan analgesik konvensional. Pasien umumnya merasakan nyeri yang seperti membakar , pedih, seperti tersengat listrik dan menusuk; respon nyeri berlebihan terhadap rangsangan yang membahayakan; atau respon nyeri terhadap rangsangan yang secara normal tidak membahayakan.Pengobatan nyeri yang tidak efektif dapat menyebabkan hipoksia, hypercapnea, hipertensi, aktivitas jantung berlebihan dan gangguan emosional.
2.4 Terapi Farmakologi (Dipiro et.al., 2009)
2.4.1 Terapi Golongan Analgesik Non-narkotik
Analgesik yang diberikan harus dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan dosis terendah. Obat-obat,kecuali Paracetamol menurunkan produksi prostaglandin melalui mekanisme berantai asam arachidonat,oleh karenanya mengurangi jumlah rangsangan nyeri yang diterima oleh SSP.
Aspirin yang diberikan bersama dengan anti inflamasi non steroid (AINS) yang lain lebih beresiko menyebabkan efek samping pada saluran cerna. Garam salisilat menyebabkan efek samping dibandingkan dengan aspirin dan tidak menghambat agregasi platelet.Senyawa dengan struktur mirip aspirin tidak boleh diberikan kepada anak atau remaja yang menderita influenza dan chickenpox (Cacar air),karena sindrom reye dapat terjadi.Paracetamol mempunyai aktivitas analgetik dan antipiretik tetapi hanya sedikit efek antiinflamasi. Juga bersifat sangat hepatotoksik jika over dosis.
21
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2.4.2 Terapi Golongan Analgesik Narkotik
Mula kerja analgesik oral biasanya sekitar 45 menit, dan efek pundak umumnya terlihat dalam 1 sampai 2 jam.Agonis dan antagonis parsial bersaing dengan agonis pada reseptor opioid dan menimbulkan efek Campuran antara agonis dengan antagonis.Pada tahap awal pengobatan nyeri akut, analgesik harus diberikan secara around the clock (sebelum nyeri muncul). Saat kondisi nyeri berkurang,pengobatan diberikan jika perlu.
Pada penggunaan pasien control analgesia, pasien memberikan sendiri sejumlah tertentu opioid intravena melalui alat “pump” yang dihubungkan
secara elektronis dengan alat pengatur waktu;sehingga pasien dapat menyeimbangkan antara kontrol rasa nyeri dengan efek sedasi.
Pemberian golongan opioid langsung kedalam SSP (rute epidural dan intretekal) makin menonjol untuk mengobati nyeri akut. Cara ini memerlukan pemantauan cermat karena dilaporkan terjadi sedasi hebat,depresi pernafasan, pruritus (gatal),mual,muntah, retensi urin,dan hipotensi. Naloxone diberikan untuk mengatasi depresi saluran nafas,tetapi mungkin perlu diberikan secara infusi berkelanjutan. Efek analgesik pada dosis tunggal golongan opioid secara epidural tercantum dibawah ini:
1. Morfin, 1-6 mg (mula kerja 30 menit, lama kerja 6-24 jam) 2. Hidromorfon, 1-2 mg (mula kerja 15 menit, lama kerja 6-16 jam) 3. Fentanil, 0,025-0,1 mg (mula kerja 5 menit, lama kerja 1-4 jam) Opioid intratekal dan epidural sering diberikan dengan infus berkelanjutan. Semua obat yang diberikan langsung ke dalam SSP harus bebas pengawet.
2.4.3 Terapi kombinasi
Kombinasi analgesik oral opioid dan nonopioid sering lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi dan memungkinkan untuk mengurangi dosis obat masing-masing. Selain itu Kombinasi dari paracetamol dan AINS lebih efektif dibandingkan Paracetamol dan AINS yang diberikan secara tunggal ( Ck,Ong et.al., 2010). Penggunaan analgesik kombinasi oral memberikan beberapa manfaat yang potensial dibandingkan analgesik
tunggal. Mengkombinasikan analgesik dalam satu produk juga mempermudah peresepan dan mengurangi ketidakpatuhan pasien pada saat menebus obat dan mengatasi rasa sakit (Raffa, R.B,2001).
2.4.4 Terapi Penggunaan Analgesik Menurut WHO
WHO telah menyusun suatu program penggunaan analgesik untuk nyeri hebat ,seperti pada Kanker ,yang menggolongan obat dalam 3 kelas yakni:
a) Non-opioid : NSAID’s,termasuk asetosal ,Paracetamol dan kodein. b) Opioid lemah : d-propoksifen, tramadol dan kodein, atau kombinasi
Paracetamol dan kodein.
c) Opioid kuat: morfin dan derivatnya (heroin) serta opiod sintetis (Tjay dan Rahardja, 2010)
Tetapi nyeri yang paling hebat dan mencemaskan adalah rasa sakit pada Kanker , walaupun sebetulnya hanya 2/3 dari penderita yang mengalaminya. Begitu pula hanya 70 % yang disebabkan langsung oleh penyakit ganas ini.( Tjay dan Rahardja, 2010).Biasanya penggunaan obat pada penyakit ganas ini adalah analgesik narkotik (opiod) .
Menurut program pengobatan ini pertama-tama diberikan 4 dd 1 g Paracetamol, bila efeknya kurang , beralih ke 4 dd Paracetamol -kodein 30-60 mg. Ketika langkah ke dua ini tidak menghasilkan efek analgesi yang memuaskan dapat diberikan analgesi kuat . Pilihan pertama dalam hal ini adalah morfin (oral, subkutan kontinu, iv, epidural atau spinal ). Tujuan pengobatan ini adalah untuk menghindarkan resiko kebiasaan dan adiksi untuk narkotik (opiod ), bila diberikan sembarangan. (Tjay dan Rahardja, 2010).
2.5 Visual Analogue Scale (VAS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
Visual Analogue Scale (VAS) merupakan instrumen pengukuran untuk mengukur karakteristik atau rasa yang mempunyai rentang kesatuan nilai dan tidak dapat dengan mudah diukur secara langsung. Sebagai contohnya, rasa sakit yang pasien rasakan memiliki rentang dari tidak sama sekali hingga rasa sakit yang sangat hebat. Dari sudut pandang pasien, rasa tersebut muncul
23
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
secara terus menerus dan tidak berpindah-pindah. Untuk pengelompokannya Nyeri dikelompokan menjadi tidak ada, ringan, sedang, dan berat. VAS biasanya berbentuk garis Horizontal kurang lebih sepanjang 100 mm dimana di ujung sebelah kiri bertuliskan tidak ada nyeri dan ujung sebelah kanan bertuliskan nyeri berat.
Sedangkan Numeric rating scale (NRS) digunakan untuk nyeri sebagai ukuran intensitas nyeri pada orang dewasa . NRS adalah versi skala analog visual (VAS) dimana responden memilih seluruh nomor (0-10 bilangan bulat) yang paling mencerminkan intensitas nyeri mereka. Format Serupa dengan VAS nyeri, NRS menggambarkan nyeri keparahan ekstrem. Skala numerik (NRS) dengan 0 merupakan salah satu rasa sakit yang hebat (misalnya, "tidak ada sakit ") dan 10 mewakili nyeri ekstrim lainnya (misalnya, "Rasa sakit seburuk yang Anda bayangkan" dan "rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan") Paling umum responden diminta untuk melaporkan intensitas nyeri "di terakhir 24 jam "atau intensitas nyeri rata-rata.Responden diminta untuk menunjukkan nilai numerik pada skala yang paling tepat menggambarkan intensitas nyeri mereka. Jumlah responden yang menunjukkan pada skala untuk menilai intensitas nyeri mereka dicatat.Skor yang lebih tinggi menunjukkan intensitas nyeri yang lebih besar. (Hawker et .al., 2011) . Seperti ditujukkan pada gambar dibawah ini:
Konsep NRS dijelaskan dengan cara sebagai berikut (Anonim, 2013) : a. 0 = Tidak Sakit
b. 1-3= Nyeri ringan (mengomel, menjengkelkan, mengganggu sedikit) c. 4-6= Nyeri Sedang (mengganggu secara signifikan)
d. 7-10 =Nyeri Berat (tidak aktif, tidak dapat melakukan sesuatu)
Gambar 2.1 Numeric Analogue Scale diadopsi (Victorian Government,2007), dan Jacox, A (1994) dalam Flaherty (2012)
3.1 Kerangka Konsep
3.2 Definisi Operasional
Variabel Definisi Hasil Ukur Skala
Ukur
Analgesik
Analgesik adalah sekelompok obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri dengan cara mengurangi atau menghilangkan nyeri pasien kanker organ reproduksi wanita.
1. Tunggal 2. Kombinasi (Raffa, R.B,2001). Ordinal Efek
Efek adalah hasil terapi analgesik pada nyeri Kanker organ reproduksi wanita - Hilang/ Tidak ada nyeri - Berkurang - Tetap Victorian Government, 2007), Ordinal Analgesik
Efek Nyeri pada penderita kanker Organ Reproduksi
25 UIN Syarif Hidayatullaah Jakarta BAB 4
METODE PENELITIAN