1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia dan edema serebral ditandai dengan perubahan tingkat kesadaran, perubahan respon motorik / sensorik, gelisah, perubahan tanda vital. (Doenges, 2001).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tingkat kesadaran
membaik.
Kriteria Hasil : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbiakan, tanda-tanda vital (TTV) kembali normal dan tanda-tanda-tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
Intervensi:
a. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma atau penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
Rasional : Untuk mengetahui penyebab cedera, untuk memantau tekanan TIK dan atau pembedahan.
kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.
c. Pantau TTV
Rasional : Ketidakstabilan TTV mempengaruhi tingkat kesadaran. d. Pertahankan kepala pada posisi tengah atau pada posisi netral
Rasional : Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jogularis dan menghambat aliran darah vena
e. Perhatikan adanya gelisah yang meningkat.
Rasional : Petunjuk nonverbal ini mengidentifikasi adanya peningkatan TIK atau menandakan adanya nyeri.
f. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi.
Rasional : Pembatasan cairan dapat menurunkan edema serebral. g. Berikan obat sesuai indikasi.
Rasional : Dapat menurunkan komplikasi.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi dan obstruksi trakeobronkial ditandai dengan kelemahan atau paralisis otot pernafasan. (Doenges, 1999).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kembali
normal.
Kriteria Hasil : Mempertahankan pola pernafasan efektif, bebas sanasis, Nafas normal (16-24 x / mnt), irama regular, bunyi nafas normal, GDA
98%). Intervensi:
a. Pantau frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman pernafasan.
Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi, pulmonal atau menandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak.
b. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring sesuai indikasi
Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas
c. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik
Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas, penghisapan dibutuhkan jika
pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi, dan tidak dapat membersihkan jalan nafas sendiri.
d. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal
Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis kongesti atau obstruksi jalan nafas.
e. Kolaborasi pemberian oksigen.
Rasional : Menentukan kecukupan pernafasan, memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. 3. Gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit berhubungan dengan peningkatan
ADH dan aldosteron, retensi cairan dan natrium ditandai dengan edema, dehidrasi, sindrom, kompartemen dan hemoragi. (Carpenito, 2006).
Kriteria Hasil : Asupan intake dan output seimbang, tidak terjadi edema dan dehidrasi.
Intervensi:
a. Pantau berat badan (BB)
Rasional : Satu liter retensi sama dengan penambahan satu kg berat badan. b. Pantau kecepatan infus
Rasional : Pemberian berlebihan menimbulkan kelebihan cairan. c. Pantau input dan output cairan
Rasional : Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema. d. Berikan cairan oral dengan hati-hati
Rasional : Untuk mengatasi edema serebral. e. Kolaborasi pemberian diuresis
Rasional : Untuk menstabilkan cairan
4. Perubahan nutrisi kebutuhan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan asam lambung, mual, muntah dan anoreksia ditandai dengan penurunan BB, penurunan masa otot, tonus otot buruk. (Carpenito, 2006).
Tujuan : Kebutuhan akan nutrisi tidak terganggu.
Kriteria Hasil : BB meningkat, tidak mengalami tanda-tanda mal nutrisi, nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi:
a. Kaji kemampuan klien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi.
b. Auskultasi bising usus
Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya baik pada kasus cedera kepala.
c. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien lewat NGT Rasional : Menurunkan resiko regurgitasi / terjadi aspirasi. d. Tingkatkan kenyamanan
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan nafsu makan.
e. Kolaborasi pemberian makan lewat NGT
Rasional : Makan lewat NGT diperlukan pada awal pemberian.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan vaskuler serebral dan edema otak ditandai dengan tengangan maskuler, wajah menahan nyeri dan perubahan TTV. (Engram, 1998).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang
atau hilang.
Kriteria Hasil : Nyeri berkurang atau hilang, TTV dalam batas normal. Intervensi:
a. Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)
Rasional : Untuk mengetahui letak dan cara mengatasinya. b. Buat posisi senyaman mungkin
Rasional : Menurunkan tingkat nyeri c. Pertahankan tirah baring
menurunkan resiko meningkatnya TIK. d. Kurangi stimulus yang dapat merangsang nyeri
Rasional : Stress dapat menyebabkan sakit kepala dan menyebabkan kejang.
e. Kolaborasi pemberian obat analgetik Rasional : Menurunkan rasa nyeri.
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perdarahan serebral ditandai dengan respon inflamasi tertekan, hipertemia. (Doenges, 1999).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak ada tanda-tanda
infeksi.
Kriteria Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
Intervensi:
a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan. Rasional : Untuk menurunkan terjadinya infeksi nasokomial
b. Observasi daerah yang mengalami luka / kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi
Rasional : Deteksi dini terjadinya perkembangan infeksi, memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan mencegah komplikasi.
selanjutnya memerlukan tindakan dengan segera. d. Kolaborasi pemberian obat anti biotik
Rasional : Menurunkan terjadinya infeksi nasokomial
e. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
Rasional : Untuk mengetahui adanya resiko infeksi melalui hasil
laboratorium darah.
7. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri kepala, pusing dan vertigo ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otak. (Doenges, 1998).
Tujuan : Mempertahankan posisi yang optimal.
Kriteria Hasil : - Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit. - Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan dilakukan
aktifitas Intervensi:
a. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)
Rasional : Untuk mengetahui tingkat imobilisasi pasien.
b. Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi
Rasional : Perubahan posisi dapat meningkatkan sirkulasi pada seluruh tubuh.
Rasional : Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.
d. Sokong kepala dan badan,, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika pasien berada pada kursi roda
Rasional : Mempertahankan kenyamanan, keamanan dan postur tubuh yang normal
8. Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan terhadap respon rangsang. (Doenges, 1999).
Tujuan : Kesadaran mulai membaik dan fungsi persepsi membaik
Kriteria Hasil : Kesadaran mulai membaik dan nilai GCS meningkat. Intervensi:
a. Kaji kesadaran sensorik pasien seperti sentuhan
Rasional : Untuk mengetahui peningkatan kesadaran pasien atau penurunan sensitivitas untuk berespon.
b. Pantau perubahan orientasi klien
Rasional : Fungsi serebral bagian atas biasanya berpengaruh adanya gangguan sirkulasi.
c. Catat adanya perubahan spesifik yang terjadi pada pasien.
Rasional : Membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan
dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap peningkatan fungsi fisiologis
Rasional : Untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih fungsi kognitif.
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan edema otak ditandai dengan ketidakmampuan untuk bicara dan menyebutkan kata-kata. (Carpenito, 2006).
Tujuan : Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi dan pasien dapat menunjukkan komunikasi dengan baik.
Intervensi:
a. Kaji derajat disfungsi
Rasional : Membantu menentukan daerah / derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi.
b. Bedakan antara afasia dengan disatria
Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung tipe kerusakan.
c. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti buka mata Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. d. Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan pasien
Rasional : Untuk merangsang komunikasi pasien, mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.