H. Diagnosa Keperawatan
I. Fokus Intervensi dan Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan.
Kemungkinan dibuktikan oleh melaporkan kram (after pain), sakit kepala, ketidaknyamanan perineal dan nyeri tekan payudara: perilaku melindungi / distraksi, wajah menunjukkan nyeri.
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat.
Mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan.
Tindakan/Intervensi
1. Tentukan adanya, lokasi dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis nyeri tekan lokal, eksudat purulen atau kehilangan perlekatan jaringan. Berikan kompres es pada perineum. Khususnya pada 24 jam pertama setelah melahirkan.
Rasional
Mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.
Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi yang memerlukan evaluasi/intervensi. Memberi anastesi lokal, meningkatkan vasokntriksi dan mengurangi edema dan Vasodilatasi.
2. Berikan kompres panas lembab (misal, rendam duduk/bak mandi) diantara 100o dan 105oF. (38,0o sampai 43,2oC). Selama 20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama.
Rasional
Meningkatkan sirkulasi pada perineum
Meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan
3. Kaji nyeri tekan uterus; temukan adanya dan frekuensi ansietas/intensitas afterpain. Perhatikan faktor-faktor pemberat.
Rasional
Selama 12 jam pertama post partum kontraksi uterus kuat dan reguler, dan ini berlanjut, meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang.
Faktor-faktor yang memperberat afterpain multiparaoverdistensi, uterus, menyusui dan pembengkakan preparat ergot dan oksitosin.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan kemasakan kulit kolaborasi. Kemungkinan dibuktikan oleh tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual.
Tujuan tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko/meningkatkan penyembuhan. Menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen Bebas dari infgeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhea dan karakter normal.
Tindakan/intervensi
1. Kaji catatan prenatal dan intranatal, perhatikan vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, laserasi, hemoragi dan tertahannya plasenta.
Rasional
Membantu mengidentifikasikan faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu penyembuhan dan kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena
2. Pantau suhu nadi dengan rutin sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anorexia atau malaise.
Rasional
Peningkatan suhu 38,3oC dalam 24 jam pertama sangat menandakan infeksi, peningkatan sampai 38,0oC pada 2 dari 10 hari pertama post partum.
3. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterm.
Rasional
Fundus yang pada awalnya 2 cm di bawah umbilikus, meningkat sampai 1-2 cm per hari (satu buku jari per hari). Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini atau terjadinya nyeri tekan eksterm, menandakan kemungkinan tertahannya jaringan placenta atau infeksi.
4. Catat jumlah dan bau rabas lochea perubahan pada kemajuan normal dan rubra menjadi serosa.
Rasional
Lochea secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba.
5. Berikan analgesik 30-60 menit sebelum menyusui. Berikan sprei anestetik, salep topikal untuk perineum bila dibutuhkan .
Rasional
Meningkatkan kenyamanan lokal.
6. Anjurkan perawatan perineal Rasional
Membersihkan dari depan ke belakang.
Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra Kolaborasi :
a) Kaji sel darah putih (SDP) Rasional
Peningkatan jumlah SDP pada 10 sampai 12 hari pertama, post partum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana mungkin pada awalnya mengganggu pengidentifikasian infeksi.
b) Catat Hb/Ht Rasional
Menentukan apakah adanya status anemia.
c) Berikan antibiotik Rasional
Mencegah infeksi dan penyebarannya.
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tingkat pengetahuan, struktur dan karakteristik payudara.
Kemungkinan dibuktikan oleh ungkapan ibu akan tingkat kepuasan, observasi proses menyusui, respons/penambahan BB.
Tujuan : Menyusui dapat efektif
Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang proses/situasi menyusui, mendemonstrasikan teknik efektif menyusui.
Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.
Tindakan/intervensi :
1. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.
Rasional
Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana perawatan.
2. Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien keluarga/sikap pasangan.
Rasional
Mempunyai dukungan yang cukup meningkatkan kesempatan untuk pengalaman menyusui dengan berhasil.
3. Berikan informasi, verbal dan tertulis mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diit
khusus, dan faktor-faktor yang memudahkan/mengganggu keberhasilan menyusui.
Rasional
Mampu menjamin suplai adekuat, mencegah putting pecah dan luka memberikan kenyamanan dan membuat pecah ibu menyusui.
4. Kaji putting klien : Anjurkan untuk melihat putting setiap habis menyusui.
Rasional
Identifikasi dan intervensi diri dapat mencegah/membatasi luka/pecahnya putting yang dapat merusak proses menyusui.
5. Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik menyusui perhatikan posisi bayi selama dan lama menyusui.
Rasional
Posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting tanpa memperhatikan lamanya menyusui.
6. Rujuk klien pada kelompok pendukung misal : Posyandu Rasional
Memberikan bantuan terus menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses persalinan dan kelahiran melelahkan.
Kemungkinan dibuktikan oleh mengungkapkan laporan kesulitan jatuh tertidur/tidak merasa segar setelah istirahat, peka rangsang, linkaran gelap dibawah mata, sering menguap.
Tujuan : Istirahat tidur terpenuhi
Kriteria hasil : mengidentifikasi penilaian untuk mengakomodasi perubahan yang diperlukan dengan kebutuhan terhadap anggota keluarga baru. Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan istirahat.
Tindakan/intervensi :
1. Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat. Catat lama persalinan dan jenis kelahiran.
Rasional
Persalinan/kelahiran yang lama dan sulit khususnya bila ini terjadi malam meningkatkan tingkat kelelahan.
2. Kaji faktor-faktor, bila ada yang mempengaruhi istirahat.
Rasional
Membantu meningkatkan istirahat, tidur dan relaksasi, menurunkan rangsang.
3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah kembali ke rumah.
Rasional
Rencana kreatif yang memperoleh untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta menyadari kelelahan berlebih, kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI dan penurunan reflek secara psikologis.
4. Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan anietas pada suplai ASI.
Kolaborasi :
Berikan obat-obatan (Analgesik) Rasional
Mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan.
5. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang mengenai sumber informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Mengungkapkan masalah/kesalahan konsep.
Keragu-raguan dalam atau ketidak adekuatan melakukan aktivitas, ketidak tepatan perilaku.
Tujuan : Memahami perawatan diri dan bayi
Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman perubahan fisiologis, kebutuhan individu, hasil yang diharapkan.
Melakukan aktivitas/prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan-alasan untuk tindakan.
Tindakan/intervensi
1. Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan, dan tingkat kelelahan klien.
Rasional
Terdapat hubungan antara lama persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab tugas dan aktivitas-aktivitas perawatan diri/perawatan bayi.
2. Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar, bantu klien/pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan.
Rasional
Periode postnatal dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu maturasi, dan kompetensi.
3. Berikan informasi tentang peran program latihan postpartum progresif.
Rasional
Latihan membantu tonus otot, meningkatkan sirkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum.
4. Diskusikan kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi.
Rasional
Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metode kontrasepsi.
5. Identifikasi sumber-sumber yang tersedia misal pelayanan perawat, berkunjung pelayanan kesehatan masyarakat dan lain-lain.
Rasional
Meningkatkan kemandirian dan memberikan dukungan untuk adaptasi pada perubahan multiple.