1. Perubahan perfusi jairngan berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (hemorage, hematoma); idema serebral (respons local atau umum pada cedera, perubahan merabolik, takar lajak obat/alcohol); penurunan TD sistemik / hipoksi (hipovvolemi, distritmia, jantung). Tujuan dan kriteria hasil. ;
a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi dan fungsi motorik / sensori.
b. Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan
Intervensi :
a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
Rasional :
Menentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemilihannya setelah serangan awal mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk memantau tekanan TIK dan/atau pembedahan.
b. Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya skala normal Glascow).
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
c. Pantau TD Rasional :
Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik.
d. Frekuensi jantung, catat adanya pradikardia, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya.
Rasional :
Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. e. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajakan, kesamaan antara kiri
dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya. Rasional :
Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial akulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.UKuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simatis dan parasimpatis. Respons terhadap cahaya mencerminan fungsi yang terkombinasi dari saraf cranial optikus (II) dan akulomotor (III). f. Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang
Gangguan penglihatan, yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, memunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi.
g. Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil. Hindari pemakaian bantak besar pada kepala.
Rasional :
Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan bena jugularis dan menghambat aliran darah vena, yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
h. Berikan waktu istirahat diantara aktivis keperawatan yang dilakukan dan batasi waktu dari setiap prosedur tersebut.
Rasional :
Aktivitas yang dilakukan terus-menerus dapat meningkat kan TIK dengan menimbulkan efek stimulasi kumulatif.
i. Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan, dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.
Rasional :
Petunjuk nonverbal ini mengidentifikasikan adanya peningkatan TIK atau menandakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara berbal. Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi pemacu.
j. Observasi adanya aktivitas kejang dan lindungi pasien dari cedera. Rasional :
Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hioksia, atau peningkatan TIK dan kejang dapat meningkatkan TIK lebih lanjut yang meningkatkan kerusakan jaringan serebral.
k. Kaji adanya peningkatan rigiditas, regangan, meningkatnya kegelisahan, peka rangsang, serangan kejang.
Rasional :
Merupakan indikasi dari iritasi meningeal yang dapat terjadi sehubungan dengan kewrusakan pada durameter dan/atau perkembangan infeksi selama periode akut atau penyembuhan dari trauma kepala.
l. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
Rasional :
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau risiko terjadinya peningkatan TIK.
m. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Berikan cairan melalui IV dengan alat kontrol.
Pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral; meminimalkan fluktuasi aliran vakuler, rekanan darah (TD) dan TIK.
n. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional :
Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningktkan vasodilatasi dan volume darah derebral yang meningkatkan TIK.
2. resiko tinggi nafas tidak efektif berhubungan kerusakan neurovaskuler (cedera dan pusat pernapasan otak). Obstruksi trakeobronkial.
Tujuan dan criteria Hasil :
a. Mempertahankan pola pernapasan normal/efektif, bebas sisonis dengan GOA dalam batas normal pasien.
Intervensi :
a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.
Rasional :
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau mendandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.
b. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.
Rasional :
Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.
c. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar
Rasional :
Mencegah/menurunkan atelektasis
d. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipovetilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal seperti krekels, ronki, mengik. Rasional :
Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi dari cedera kepala).
e. Pantau penggunaan dari obat-obat depresan pernapasan, seperti sedative.
Rasional :
Dapat meningkatkan gangguan/komplikasi pernapasan. f. Kolaborasi :
Rasional:
Menentukan ukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.
g. Lakukan rongen toraks ulang Rasional :
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang (seperti etelektasis atau bronkopneumonia).
h. Berikan oksigen Rasional :
Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan respirasi sensori, transmisi atau integriras (trauma atau deficit neurologist).
Tujuan dan kriteria hasil :
a. Melakukan kembali atau memperhatahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
b. Mengkaji perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu c. Mendemonstrasikan perubahan perilaku atau gaya hidup untuk
mengkompensasi/defisit hasil. Intervensi :
a. Evaluasi/pantau secara teratur prubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif, sensorik, dan proses pikir.
Rasional :
Fungsi serbral bagian a tas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksogenasi.
b. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain.
c. Informasi penting untuk keamanan pasien. Semua system sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespon secara sesuai pada suatu stimulasi.
d. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien (jika memungkinkan) dan tinjau kembali secara teratur.
Rasional :
Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Meningkatkan rasa terhadap control diri atau melatih kognitif kembali. e. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan
Rasional :
Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini).
f. Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas.
Rasional :
Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan/pola respon yang memanjang.
Kolaborasi :
Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dan terapi kognitif.
g. Pendekatan antardisiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan
terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi
kemampuan/ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan perceptual.
4. Perubahan proses piker berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.
Tujuan dan kriteria hasil :
a. Mempertahankan atau melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya.
b. Mengenali perubahan berpikir atau prilaku
c. Berpartisipasi dalam aturan teraputik atau penyerapan kognitif. Intervensi :
a. Kajian rentang perhatian, kebingungan, dan catat tingkat ansietas pasien.
Rasional :
Rentang perhatian/kemampuan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam.
b. Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respo pasien sekarang.
Rasional :
Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respons marah, dan berbicara/proses pikir yang kacau.
c. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan staf sebanyak mungkin.
Rasional :
Memberikan pasien perasaan yangs tabil dan mampu mengontrol situasi.
d. Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas, hindari pikiran-pikiran yang tidak masuk akal.
Rasional :
Pasien mungkin tidak menyadari adanya trauma secara total (amnesia( atau dari perluasan trauma dan arena itu pasien perlu dihadapkan pada kenyataan terhadao terjadinya cedera pada dirinya. Orientasi realitas yang terstruktur dapat menurunkan reaksi perlawanan dari pasien sendiri.
e. Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan neurologist secara berulang dan teratur.
Rasional :
Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara teratur untuk mencegah / membatasi komplikasi yang mungkin terjadi dan tidak menimbulkan suatu hal yang serius pada pasien dapat membantu menurunkan ansietas.
f. Kurangi stimulus yang merangsang, kritis yang negative, argumentasi, dan konfrontasi.
Rasional :
Menurunkan risiko terjadinya respons pertengkaran atau penolakan. Pasien dengan cedera kepala berat mungkin menajdi kasar atau menyiksa secara fisik/verbal.
g. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi. Berikan aktivitas yang beragam.
Rasional :
Dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian pasien dan untuk menurunkanansietas pada tingkat yang dapat ditanggulangi. 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi atau
kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau kewaspadaan keamanan.
a. Melakukan kembali/mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan oleh tak adanya kontraktuas, footdrop.
b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit dan atau kompensasi.
c. Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali aktivitas.
Intervensi :
a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
Rasional :
Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.
b. Berikan/Bantu untuk melakukan latihan rentang gerak Rasional :
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.
c. Instruksi/Bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan dan partidipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.
Rasional :
Proses penyembuhan yang lambat seringkali menyertai trauma kepala dan pemulihan secara fisik merupakan bagian yang amat penting dari suatu program pemulihan tersebut. Keterlibatan pasien dalam
perencanaan dan kegiatan adalah sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau keberhasilan dari suatu program tersebut. d. Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab, dan
ganti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan.
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan risiko terjadinya ekskoriasi kulit.
e. Pantau saluran urine. Catat warna dan bau dari urine. Bantu dengan latihan kandung kemih jika memungkinkan.
Rasional :
Pemakaian kateter Foley selama fase akut mungkin dibuuthkan untuk jangka wakut yang panjang sebelum memungkinkan untuk melakukan latihan kandung kemih.
f. Pantau pola eliminasi dan berikan/bantu untuk dapat melakukan defekasi secara teratur.
Rasional :
Defekasi yang teratur merupakan kebutuhan yang sederhana tetapi merupakan tindakan yang amat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jairngan trauma, kulit rusak, prosedur invasive. Penurunan kerja silia, statis cairan tubuh,
kekurangan nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas system tertutup kebocoran (CSS).
Tujuan dan criteria hasil :
a. Mempertahankan normotemia, bebas tanda-tanda infeksi. b. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.
Intervensi :
a. Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
Rasional :
Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis
jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infuse dan sebagainya), catat karakteritrik dari drainase dan adanya inflamasi. Rasional :
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan cara dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.
c. Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil diaforesis, dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
Rasional :
Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.
d. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran secret paru secara terus menerus. Observasi karakteriastik sputum.
Rasional :
Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk risiko terkadnya pneumonia, atelektasis.
e. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran napas bagian atas.
Rasional :
Menurunkan pemajanan terhadap “pembawa kuman penyebab infeksi”.
f. Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi Rasional :
Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan), kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi nosokomial. 7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengucah, menelan. Status hipermetabolik.
Tujuan dan kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan
b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rnatang normal.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyak, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi.
Rasional :
Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga apsien harus terlindungi dari aspirasi.
b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif.
Rasional :
Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala, jadi bising usus membantu dalam menentukan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi, seperti paralitik uleus.
c. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional :
Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi d. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama pemberian makan lewat lewat selang NG.
Rasional :
e. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur.
Rasional :
Meningkarkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama apsien saat makan. f. Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai trmasuk sosialisasi
saat makan, Ajarkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien.
Rasional :
Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makan dan/atau menggunakan alat Bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan.
g. Kaji feses, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya Rasional :
Perdarahan subakut/akut dapat terjadi (ulkus Cushing) dan perlu intervensi dan metode alternative pemberian makan.
Kolaborasi :
Konsultasi dengan ahli gizi Rasional :
Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit jantung/masalah metabolisme).
8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidakpastian tentang hasil atau harapan.
Tujuan dan kriteria hasil :
a. Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tetap.
b. Mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal untuk menghadapi situasi.
c. Mengarahkan energi dalam cahaya yang bertujuan untuk merencanakan revolusi krisis.
d. Mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian
Intervensi :
a. Anjurkan keluarga untuk mengemukakan hal-hal yang menjadi perhatiannya tentang keseriusan kondisi, kemungkinan untuk meningal, atau kecacatan (ketidakmampuan).
Rasional :
Pengungkapan tentang rasa takut secara tebruka dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan koping terhadap realitas.
Rasional :
Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan ko[ing terhadao realitas.
b. Dengarkan pasien dengan penuh perhatian selama pasien mengungkapkan ketidakberdayaannya / yang membuatnya gelisah.
Rasional :
Kegembiraan dapat berubah menjadi kesedihan/kemarahan akan “kegilangan” dan kebutuhan pertemuan dengan “orang baru yang mungkin asing bagi keluarga dan bahkan tidak disukai oleh keluarganya.” Berlarutnya perasaan seperti tersebut di atas dapat menimbulkan depresi.
c. Demonstrasikan dan anjurkan penggunaan ketrampilan penanganan stress, seperti teknik relaksasi, latihan bernapas, visualisasi.
Rasional :
Membantu mengarahkan perhatian terhadao vitalitas sendiri untuk meningkatkan kemampuan koping seseorang.
Kolaborasi :
d. Identifikasi sumber-sumber komunitas yang ada seperti perawatan di rumah, konselor mengenai hokum/financial. Rujuk pada terapi keluyarga, atau kelompok-kelompok penyokong lainnya.
Rasional :
Perubahan kognitif / kepribadian biasanya sangat sulit untuk diterima keluarga. Penurunan impuls control, emosi yang labil, seksual yang tidak sesuai atau perilaku agresif/bermusuhan dapat mengganggu keluarga dan mengakibatkan perceraian dan sebagainya. Terapis dan model peran teman sebaya mungkin membantu keluarga menghadapi perasaan/ situasi/ memberikan dukungan untuk keputusan yang dibuat.
9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman, tidak mengenak informasi atau sumber-sumber, kurang mengingat atau keterbatasan kognitif
Tujuan dan kriteria hasil :
a. Berpartisipasi dalam proses belajar
b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial komplikasi.
c. Memulai perubahan gaya gidup baru atau keterbatasan dalam program rehabilitasi
d. Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar Intervensi :
a. Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya.
Rasional :
Membantu dalam menciptakan harapan yang realitas dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. b. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Rasional :
Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual.
c. Anjurkan untuk mengakui perasaannya. Jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres / baik-baik saja. Rasional :
Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktivitas, obat-obatan, dan faktor-faktor pentingnya lainnya.