a. Gangguan nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi.
1. Tujuan:
Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri.
2. Kriteria:
a) Nyeri berkurang atau hilang.
b) Ekspresi wajah rileks.
c) Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi untuk mengatasi rasa nyeri dengan cepat.
d) Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80-88 x/menit)
3. Intervensi
a) Tentukan lokasi dan sifat nyeri.
Rasional: mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.
40 Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut.
c) Anjurkan klien untuk duduk dengan mengontraksikan otot gluteal.
Rasional: penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum.
d) Berikan informasi tentang berbagai strategi untuk menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi.
Rasional: membantu menurunkan atau memberikan rasa nyaman.
e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.
Rasional: memberikan kenyamanan sehingga klien dapat memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit.
1. Tujuan:
Infeksi tidak terjadi.
2. Kriteria:
a) Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tanda-tanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa)
41 b) Pasien mampu mendemonstrasikan teknik-teknik untuk meningkatkan
penyembuhan.
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37oC)
d) Nutrisi terpenuhi (adekuat)
3. Intervensi:
a) Kaji adanya perubahan suhu.
Rasional: peningkatan suhu sampai 38,3oC pada 2-10 hari setelah melahirkan sangat menandakan infeksi.
b) Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan.
Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut.
c) Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital.
Rasional: membantu mencegah penyebaran infeksi.
d) Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal.
Rasional: lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi.
42 e) Anjurkan pada klien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut sedikitnya setiap 4 jam atau jika pembalut basah.
Rasional: membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra.
f) Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka episiotomi.
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva atau perineum.
g) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
Rasional: mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar.
c. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktivitas fisik nyeri saat defekasi.
1) Tujuan:
Konstipasi tidak terjadi.
2) Kriteria:
Pasien mampu melakukan kembali kebiasaan defekasi seperti biasanya dengan ketidaknyamanan minimal.
3) Intervensi:
43 Rasional: mengevaluasi fungsi usus.
b) Kaji terhadap adanya hemoroid dan berikan informasi tentang memasukkan hemoroid kembali ke dalam rektal dengan jari yang dilumasi.
Rasional: menurunkan ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan ketidaknyamanan dan meningkatkan vaso konstriksi total.
c) Anjurkan klien minum secara adekuat ± 1500-2000 ml/hari.
Rasional: peningkatan cairan akan merangsang eliminasi.
d) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi bahan makanan yang berserat tinggi seperti: sayuran dan buah-buahan.
Rasional: melancarkan pencernaan.
e) Anjurkan klien untuk rendam duduk dengan air hangat sebelum relaksasi.
Rasional: meningkatkan kenyamanan dan mengurangi rasa nyeri.
f) Anjurka klien untuk ambilasi sesuai toleransi.
Rasional: membantu meningkatkan peristaltik gastro intestinal.
g) Berikan pelunak feses atau laktasif jika diindikasikan.
Rasional: untuk meningkatkan kembali kebiasaan defekasi normal dan mencegah stress perineal selama defekasi.
44 d. Perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang perawatan payudara.
1) Tujuan:
Pengetahuan pasien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2) Kriteria:
a) Pasien mampu menyatakan pemahaman tentang pemberian instruksi atau informasi.
b) Pasien mampu mendemonstrasikan prosedur belajar dengan cepat.
3) Intervensi:
a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi kebutuhannya.
Rasional: membantu klien dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b) Beri informasi tetang perawatan diri dan bayi.
Rasional: agar pasien mengerti dan mampu melakukan tindakan yang diajarkan.
c) Ajarkan pada pasien tentang cara perawatan bayi dan lakukan prosedur demonstrasi yang benar.
Rasional: agar pasien mengerti dan mampu melakukan tindakan yang diajarkan.
45 d) Beri kesempatan pasien untuk merawat bayinya.
Rasional: memberi kesempatan pada klien untuk mencoba, atau mempraktekkan ketrampilannya dalam merawat bayi.
e) Lakukan rencana penyuluhan sesegera mungkin setelah penerimaan perkiraan, pada kondisi dan kesiapan untuk belajar.
Rasional: dengan kesiapan klien belajar dapat mempermudah klien menerima informasi-informasi yang baru.
e. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan suplai air susu ibu tidak adekuat.
1) Tujuan:
Menyusui menjadi efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2) Kriteria:
a) Ibu mampu mengenal cara memberikan ASI.
b) Bayi mencapai keadaan nutrisi yang cukup ditunjukkan dengan peningkatan berat badan, tumbuh kembang dalam batas normal, atau batas yang diharapkan, bayi tidak rewel.
3) Intervensi:
a) Kaji pengetahuan klien tentang menyusui sebelumnya.
46 b) Beri informasi mengenaifisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan payudara, dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
Rasional: membantu menangani permasalahan klien tentang menyusui sehingga dapat meningkatkan pengetahuan klien.
c) Demonstrasikan tentang teknik-teknik menyusui.
Rasional: agar klien mengerti dan memahami serta mampu melaksanakan tindakan yang direncanakan.
d) Anjurkan pada klien untuk menyusui bayinya secara teratur dan sesering mungkin.
Rasional: untuk merangsang produksi air susu dan mengurangi resiko terjadinya pembengkakan pada payudara.
e) Anjurkan klien untuk tidak menggunakan Bra yang terlalu kencang.
Rasional: dengan pelindung puting dapat menyebabkan tekanan sehingga mengganggu proses laktasi.
f. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi.
1) Tujuan:
Untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan.
47 a) Intake dan output seimbang.
b) Tanda-tanda vital normal, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.
c) Berat badan pasien dalam batas normal.
d) Pasien dan keluarga mengungkapkan pengetahuan tentang pengawasan status cairan.
3) Intervensi:
a) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional: untuk mengidentifikasi perubahan yang terjadi dan menentukan rencana intervensi yang tepat.
b) Awasi turgor kulit.
Rasional: dengan adanya tanda-tanda tersebut menunjukkan adanya dehidrasi dan kurangnya volume cairan dalam tubuh.
c) Monitor intake dan output dan timbang berat badan setiap hari.
Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan.
d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya minum 8 gelas sehari.
Rasional: menggantikan kehilangan cairan kerena kelahiran dan diaforesis.
48 Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran atau diaforesis.
g. Resiko tinggi terhadap perubahan proses parenting berhubungan dengan masa transisi menjadi orang tua atau penambahan anggota keluarga.
1) Tujuan:
Pasien dapat menerima perannya sebagai orang tua dan dapat terjalin hubungan yang hangat antara orang tua dan bayi.
2) Kriteria:
a) Klien menggungkapkan masalahnya menjadi orang tua.
b) Klien mampu mendiskusikan perannya sebagai orang tua.
c) Klien mampu melakukan perawatan bayi secara benar.
3) Intervensi:
a) Kaji respon klien dan pasangan terhadap kelahiran dan perannya sebagai orang tua.
Rasional: kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua dipengaruhi oleh reaksi ayah secara kuat.
b) Beri kesempatan pada pasangan untuk rawat gabung.
Rasional: memudahkan pendekatan, membantu mengembangkan proses pengenalan.
49 Rasional: membantu meningkatkan ikatan dan mencegah perasaan putus asa dan menekankan realitas keadaan bayi.
d) Bantu dan ajarkan klien tentang cara perawatan bayinya yang benar.
Rasional: membantu orang tua belajar dasar-dasar perawatan bayinya, meningkatkan diskusi dan pemecahan masalah bersama.
e) Beri motivasi pada klien bahwa dia telah melakukan perawatan bayinya dengan baik.
Rasional: membantu percaya diri klien dalam melakukan perawatan diri dan bayinya.