1. Diagnosa : perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru, edema paru ditandai dengan adanya sianosis dan dispnea, penurunan bunyi nafas.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien
menunjukkan pola nafas efektif
Kriteria hasil : tidak ada dispnea, bunyi nafas tidak mengalami penurunan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, RR 16-24 x/menit.
Intervensi :
a. Kaji fungsi pernapasan klien, catat kecepatan, adanya gerak, dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital.
Rasional : Distress pernapasan dan perubahan pada vital dapat terjadi sebagai akibat dari patofisiologi dan nyeri.
b. Catat pengembangan dada dan posisi trakea
Rasional : Pengembangan dada atau ekspansi paru dapat
menurunkan apabila terjadi asietas atau edema pulmoner.
c. Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau nafas dalam.
Rasional : Sokongan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif dan dapat mengurangi trauma.
d. Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler Rasional : Meningkatkan ekspansi paru.
e. Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit)
Rasional : Untuk mengetahui elektrolit sebagai indikator keadaan status cairan.
f. Kolaborasikan pemberian oksigen
Rasional : Menghilangkan distress respirasi dan sianosis.
2. Diagnosa : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien
menunjukkan pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil : analisa gas darah dalam rentang normal, tidak ada tanda sianosis maupun hipoksia, taktil fremitus positif kanan dan kiri, bunyi nafas tidak mengalami penurunan, auskultasi paru sonor, TTV dalam batas normal: RR 16-24 x/menit
Intervensi :
a. Kaji fungsi pernapasan klien, catat kecepatan, adanya gerak, dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital.
Rasional : Distress pernapasan dan perubahan pada vital dapat terjadi sebagai akibat dari patofisiologi dan nyeri.
b. Auskultasi bunyi nafas
c. Catat pengembangan dada dan posisi trakea
Rasional : Pengembangan dada atau ekspansi paru dapat
menurunkan apabila terjadi asietas atau udema pulmoner.
d. Kaji taktil fremitus
Rasional : Taktil fremitus dapat negative pada klien dengan edema pulmoner.
e. Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau nafas dalam.
Rasional : Sokongan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif dan dapat mengurangi trauma.
f. Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler
Rasional : Meningkatkan ekspansi paru.
g. Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit)
Rasional : Untuk mengetahui elektrolit sebagai indicator keadaan status cairan.
h. Kolaborasikan pemeriksaan analisa gas darah dan foto thoraks.
Rasional : Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi serta evaluasi dari implementasi.
i. Kolaborasikan pemeriksaan oksigen
3. Diagnosa : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder terhadap penurunan Hb.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi
jaringan adekuat
Kriteria hasil : Membran mukosa warna merah muda, kesadaran kompos mentis, tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada tanda sianosis ataupun hipoksia, capillary refill kurang dari 3 detik, nilai laboratorium dalam batas normal (Hb 12-15 gr%), konjungtiva tidak anemis, tanda-tanda vital stabil: TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-80x/menit
Intervensi :
a. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit dan dasar kuku.
Rasional : Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi
b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
Rasional : Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler, vasokonstrisi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.
c. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai dengan indikasi.
Rasional : Kenyamanan klien atau kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).
d. Kolaborasi untuk pemberian O2
Rasional : Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
e. Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (hemoglobin).
Rasional : Mengetahui status transport O2
f. Kolaborasikan pemberian terapi untuk peningkatan Hb
(Eritropoetin Stimulating Agen)
Rasional : untuk meningkatkan kadar Hb dalam tubuh.
4. Diagnosa : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium ditandai dengan peningkatan berat badan cepat (edema), distensi abdomen (asites).
Tujuan : kelebihan cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil : turgor kulit normal tanpa edema, tanda-tanda vital normal 120/80mmHg, tidak ada asites, tidak ada kenaikan BB.
Intervensi :
a. Kaji status cairan seperti timbang berat badan harian, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, tekanan darah, denyut dan irama nadi.
Rasional : pengkajian merupakan dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
b. Batasi masukan cairan dan garam
Rasional : pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urine dan respons terhadap terapi.
c. Identifikasi sumber potensial cairan, medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan, oral dan intravena serta makanan.
Rasional : sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.
d. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.
Rasional : pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.
e. Bantu pasien dalam menghadapai ketidaknyamanan akibat
pembatasan cairan.
Rasional : kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.
f. Timbang berat badan harian
Rasional : untuk memantau status cairan dan nutrisi.
g. Kolaborasikan dialisis
Rasional : untuk mengurangi penumpukan cairan dalam tubuh.
h. Ajarkan management rasa haus, oral higiene.
Rasional : untuk mengurangi rasa haus.
5. Diagnosa : Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, peningkatan kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidakseimbangan elektrolit).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan curah
jantung dapat dipertahankan
Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal: tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi 60-80 x/menit, kuat, teratur, akral hangat,
capillary refill kurang dari 3 detik, Nilai laboratorium dalam batas
normal (kalium 3,5-5,1 mmol/L, urea 15-39 mg/dl)
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer atau kongesti vaskuler dan keluhan dispnea, awasi tekanan darah, perhatikan postural misalnya: duduk, berbaring dan berdiri.
Rasional : Mengkaji adanya takikardi, takipnea, dispnea, gemerisik, mengi dan edema.
b. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan beratnya.
Rasional : Hipertensi ortostatik dapat terjadi sehubungan dengan defisit cairan.
c. Evaluasi bunyi jantung akan terjadi friction rub, tekanan darah, nadi perifer, pengisisan kapiler, kongesti vaskuler, suhu tubuh dan mental.
Rasional : Mengkaji adanya kedaruratan medik.
d. Kaji tingkat aktivitas dan respon terhadap aktivitas.
Rasional : Kelelahan dapat menyertai gagal jantung kongestif juga anemia.
e. Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium yaitu kalium.
Rasional : Ketidakseimbangan dapat mengganggu kondisi dan fungsi jantung.
f. Batasi makanan tinggi kalium
Rasional : menghindari terjadinya hiperkalemia dalam tubuh
g. Berikan obat anti hipertensi sesuai dengan indikasi.
6. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat, mual, muntah, anoreksia ditandai dengan penurunan berat badan (malnutrisi), distensi abdomen/ asites.
Tujuan : nutrisi adekuat
Kriteria hasil : Pengukuran antropometri dalam batas normal, perlambatan atau penurunan berat badan yang cepat tidak terjadi, pengukuran biokimis dalam batas normal (albumin, kadar elektrolit), pemeriksaan laboratorium klinis dalam batas normal, pematuhan makanan dalam pembatasan diet dan medikasi sesuai jadwal untuk mengatasi anoreksia.
Intervensi :
a. Kaji status nutrisi seperti perubahan berat badan, pengukuran antropometrik, nilai laboratorium (elektrolit, serum, BUN, kreatinin, protein, transferin dan kadar besi).
Rasional : menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
b. Kaji pola diet dan nutrisi pasien seperti riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.
Rasional : pola diet sekarang dan dahulu dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.
c. Kaji faktor-faktor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti Anoreksia, mual, muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, kurang memahami diet
Rasional : menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet.
d. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.
Rasional : mendorong peningkatan masukan diet
e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi : telur, produk susu, daging.
Rasional : protein lengkap diberikan untuk mencapai
keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.
f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium, diantara waktu makan.
Rasional : mengurangi makanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energi, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.
g. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan
Rasional : ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.
h. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubunganya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.
Rasional : meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea, kadar kreatinin dengan penyakit renal.
i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjurkan untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.
Rasional : daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah.
j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan.
Rasional : faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.
k. Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat seperti pembentukan edema, penyembuhan yang lambat, penurunan kadar albumin.
Rasional : masukan protein yang tidak adekuat dapat menyebabkan penurunan albumin dan protein lain, pembentukan edema dan perlambatan penyembuhan.
7. Diagnosa : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis ditandai dengan kelemahan otot, penurunan rentang gerak.
Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat
ditoleransi
Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan latihan, melaporkan peningkatan rasa sejahtera, melakukan istirahat dan aktivitas secara bergantian, berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih
Intervensi :
a. Kaji faktor yang menyebabkan keletihan seperti anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah, dan depresi.
Rasional : Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan
b. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi.
Rasional : Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri.
c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.
Rasional : Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat
d. Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis.
Rasional : Dianjurkan setelah dialisis, bagi banyak pasien sangat melelahkan.
8. Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus dan kulit kering sekunder terhadap uremia dan edema ditandai dengan kulit menghitam, gangguan turgor kulit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan integritas kulit membaik.
Kriteria hasil : mempertahankan kulit utuh, menurunkan
perilaku/tekhnik untuk mencegah kerusakan/ cedera kulit.
Intervensi :
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Perhatikan kemerahan, ekskoriasi. Observasi terhadap ekimosis, purpura.
Rasional : menandakan area sirkulasi buruk/ kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/ infeksi.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.
Rasional : mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler.
c. Inspeksi area tergantung terhadap edema
Rasional : jaringan edema lebih cenderung robek/ rusak
d. Ubah posisi dengan sering : gerakan pasien dengan perlahan: beri bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku/ tumit.
Rasional : menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia. Peninggian
meningkatkan aliran balik statis vena
terbatas/pembentukan edema.
e. Berikan perawatan kulit : batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim (mis.lanolin).
Rasional : soda kue, mandi dengan tepung menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan dari pada sabun. Losion dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering, robekan kulit.
f. Pertahankan linen kering, bebas keriput.
Rasional : menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit.
g. Selidiki keluhan gatal.
Rasional : meskipun dialisis mengalami masalah kulit yang berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute eksresi untuk produk sisa. Misal kristal fosfat (berkenaan dengan hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir).
h. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan (dari pada garukan) pada area pruritus. Pertahankan kuku pendek: berikan sarung tangan selama tidur bila diperlukan.
Rasional : menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera dermal.
i. Berikan matras busa.
Rasional : menurunkan tekanan lama pada jaringan yang dapat membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia/ nekrosis.
9. Diagnosa : gangguan konsep harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh dan perubahan penampilan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dapat memperbaiki konsep diri.
Kriteria Hasil : klien tidak merasa minder dan malu
Intervensi :
a. Kaji respon dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.
Rasional : menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga
b. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat
Rasional : penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi.
c. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga
Rasional : pola koping yang telah efektif di masa lalu mungkin potensial destruktif ketika memandang pembatasan yang ditetapkan akibat penyakit dan penanganan.
d. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan seperti perubahan peran, perubahan gaya
hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan seksual,
ketergantungan pada tim tenaga kesehatan.
Rasional : pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah-langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.
e. Gali cara alternatif untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual
Rasional : bentuk alternatif ekspresi seksual dapat diterima.
f. Diskusikan peran memberi dan menerima cinta, kehangatan dan kemesraan
Rasional : seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap
