25 november 2012 : 20.00 p.m:
Pasien datang dengan keluhan mules yang semakin sering, pasien dirujuk karena TD cukup tinggi yaitu 130/80mmHg.
26 november 2012
01.00 pm
S : kontraksi (+) , gerak janin (+)
O : TD: 130/80 mmHg HR : 88x/minutes RR : 18x/ minutes T : 36,7 oC Status Obsterti : his : 2-3 x / 10’/ 40”; DJJ I : 145 dpm ; DJJ II : 132 dpm Inspeksi : v/u tenang, perdarahan (-)
VT : portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 3 cm, kepala di Hodge I-II, sekret (+)
A : fase laten pada kehamilan G4P3 Hamil 38 minggu, gemelli presentasi kepala-bokong, janin keduanya hidup intrauterin, KP 2 jam
P : observasi TTV, kontraksi, DJJ/jam dan tanda-tanda infeksi 1. Konsul anastesi SC cito
2. Ceftriaxon 1 x 2 gr
26 november 2012, 02.00 :CTG reassuring pasien dibawa ke OK
26 november 2012, 02.30
Berlangsung SCTPP + tubektomi pomeroy Lahir bayi I perempuan, 2550gr AS 8/9 Lahir bayi II perempuan, 2610gr, AS 8/9 Perdarahan 200cc urin 100cc
Instruksi post OP
Observasi tanda vital/jam, profenid sup, ceftriakson 1x2gr IV, mobilisasi bertahap, FC 1x24 jam, GV hari 3
26 november 2012, 06.00 OS dijemput dari OK 26 november 2012, 06.15
S : nyeri luka post op (+), flatus (-), BAK dengan cateter O :KU baik, CM, TD 100/90mmHg, N 96x menit, t afebris
Stat gen : dbn
Stat obs : TFU 2 JBP, kontraksi uterus baik (+) I = v/u tenang, perdarah pv (n)
P : NH1 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP A : Rdx/ - observasi tanda vital
- observasi perdarahan, kontraksi Rth/ - diet TKTP
- higiene V/P - Motivasi asi,kb - mobilisasi Bertahap
27 November 2012
S : BAK (+), BAB (+), nyeri (-), ASI (+) O : Kondisi generalis: baik
Kesadaran : kompos mentis
TD 120/80 mmHg, HR 82x/’, RR 20x/’, T 36,7oC Status genekologi : dalam batas normal
Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat
Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-) A : NH2 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP P : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan
Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x 500mg Sulfas ferrosus 3x1
GV besok
28 november 2012
S : BAK (+), BAB (+), nyeri berkurang, ASI (+)
O : KU baik, Compose mentist TD 120/80 mmHg, HR 82x/’, RR 20x/’, T 36,7oC Status genekologi : dalam batas normal
Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat, kontraksi uterus baik Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-)
A : NH3, P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP P : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan
Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x 500mg Sulfas ferrosus 3x1
KB implant
Boleh pulang dan control 1minggu ke poli
3.10. Laporan operasi
a. Pasien terlentang dalam anestesi spinal b. A dana ntisepsis daerah operasi
c. Insisi pfannenstial
d. Saatperitoneum dibuka tampak uterus gravida
e. SBU disayat semilunar ditembus tumpul dilebarkan tajam
f. Dengan meluksir kepala bayi I lahir bayi perempuan 2000gr AS 8/9 air ketuban jernih jumlah cukup
g. Dengan melusir kepala lahir bayi II perempuan 2200gr AS 8/9 air ketuban jernih jumlah cukup
h. Dengan PTT lahir plasenta lengkap, plasenta monochorionic diamnionic i. SBU dijahit 1 lapis
j. Eksplorasi kedua tuba dan ovarium. Dilakukan TP
k. Meyakini tidak ada perdarahan, alat dan kassa lengkap, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
Gambar 3.1. plasenta monokorionik diamnionik pada kehamilan kembar monozigot, terlihat bayi relatif sama rupa maupun jenis kelamin
BAB IV
ANALISA KASUS
Data statitika menunjukkan bahwa angka kejadian kehamilan kembar terus meningkat setiap tahunnya, baik di Negara maju seperti AS yang menemukan kenaikan 80% dari tahun 1980 sampai 2000. Suatu penelitian yang dilakukan Yusrizal di Palembang menemukan rasio kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan yang lainnya adalah 1:85, dan diperkirakan angka ini akan terus bertambah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat didiagnosis dengan kehamilan kembar.
Pada anamnesis didapatkan Ny. SW 38 tahun, dirujuk oleh puskesmas setempat dengan mules-mules yang semakin sering dan TD yang cukup tinggi yaitu 130/80mmHg, keluar air-air (-), keluar flek-flek (-(-), pasien juga mengeluhkan adanya pergerakan yang sangat aktif dari janin di dua tempat yang berbeda selama kehamilan ini, namun pasien tidak yakin dirinya hamil kembar, disamping itu pasien juga tidak teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, puskesmas maupun rumah sakit. Pasien baru mengetahui secara pasti bahwa dirinya hamil kembar adalah saat di USG pertama kalinya di Rumah sakit fatmawati. riwayat hamil kembar dalam keluarga (+), Sebenarnya dari USG hamil kembar dapat didiagnosis pada usia kehamilan 6-8 minggu tetapi dapat lebih pasti pada usia kehamilan 8-12 minggu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80mmHg, nadi 86x/menit, suhu afebris, status generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan protein urin (-), dan pada anamnesis riwayat pandangan kabur, mual disangkal oleh pasien, hal ini menunjukkan diagnosis Preeklampsi pada pasien ini dapat dihilangkan, walaupun dalam literatur disebutkan bahwa preeklampsi merupakan komplikasi terbanyak yang ditemukan pada ibu dengan kehamilan kembar (4x lebih banyak pada kehamilan kembar). Saat diatanyakan lebih lanjut mengenai perihal tekanan darah pasien yang menyebabkan puskesmas melakukan rujukan ke RSF, petugas puskesmas yang ada sudah curiga dengan kehamilan pasien bukanlah kehamilan tunggal dengan melihat TFU nya, memang pada pemeriksaan Leopold I didapatkan TFU 44cm, TFU pada pasien ini lebih besar jika dibandingkan dengan TFU pada usia kehamilan yang sama, sehingga ketika menemukan
wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari umur kehamilan biasa memang perlu dipikrkan beberapa kemungkinan yaitu:
- Hamil kembar
- Uterus yang tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh - Lupa HPHT
- Hidramnion
- Hamil dengan mioma uteri - Mola hidatidosa
- Hamil dengan massa adneksa yang menempel ke uterus - Janin dengan makrosomia
Pada pasien ini diagnosis yang lain selain hamil kembar dapat disingkirkan, sehingga besar kemungkinan pasien ini memang hamil jika hanya melihat dari TFU nya, pada literature disebutkan memang besarnya uterus pada kehamilan kembar dapat mencapai 5 cm lebih tinggi dari hamil tunggal.
Pada pemeriksaan leopold didapatkan interpretasi presentasi kepala-bokong, dengan presentasi kepala sudah memasuki PAP 3/5. Gerak Janin (+), HIS 2-3x/10’/20’’, Auskultasi : terdapat 2 pungtum maksimum BJJ 145 dpm dan BJJ 132 dpm, teratur. Hal ini merupakan tanda-tanda pasti kehamilan kembar yaitu teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 punggung, terdengar 2 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan kecepatan DJJ/ menit. Adapun presentasi kepala-bokong merupakan presentasi tersering yang ke 2 (37%) setelah presentasi kepala-kepala pada kehamilan kembar/ gemelli. Masih ada silang pendapat sebenarnya untuk penatalaksanaan hamil kembar dengan presentasi kepala- non kepala, ada yang menganjurkan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun janin, pada kasus ini salah satu alasan seksio sesarea nya adalah sudah terdapat ketuban pecah sebelum masuk rumah sakit dan menimbang kualitas hidup janin nantinya.
Pada pemeriksaan USG ditemukan pasien hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi kepala-bokong, hidup keduanya, sehingga pasien ini secara pasti didiagnosis hamil kembar dengan PK I laten dan akan diterminasi secara peradominam.
Pada seksio sesarea, lahir bayi I perempuan 2550gr dengan AS 8/9 dan bayi II perempuan 2610gr dengan AS 8/9, pasien ini kemudian di Tubektomi pomeroi dengan alasan multipara dan usia <35 tahun.
Plasenta lahir lengkap dengan berat 400 gram, terdapat 2 plasenta menjadi 1 dengan 2 amnion dan 1 korion (monokorionik diamnionik). Hal ini dapa digunakan untuk emnentukan zigositas pada pasien, dengan melihat plasenta monokorion diamnion, janin kembar identik baik jenis kelamin maupun fisik besar kemungkinan pasien ini hamil dengan kembar tipe monozigot yang terjadi pembelahan pada hari ke 4-hari ke 8. beberapa faktor yang diduga berpengaruh diantaranya riwayat genetik, usia <37 tahun, dan paritas tinggi, dan teori etiologi hamil kembar yang menyebutkan terjadi hipoksia atau defisiensi nutrisi pada ibu dapat menyebabkan keterlambatan pembelahan zigot setelah konsepsi diduga paling berpengaruh meski belum dapat dibuktikan dengan pasti. Pada pasien ini juga tidak dicurigai terdapat twin-twin tranfusion
syndrom sehingga milk test tidak dilakukan.
Pada pemeriksaan penunjang,ditemukan anemia pada pasien ini (Hb : 7) hal ini dapat disebabkan karena kebutuhan ibu untuk zat-zat makanan pada kehamilan ganda bertambah dan asupan makanan yang kurang. Hal ini bisa terjadi, karena pasien tidak melakukan ANC yang baik, sehingga segala persiapan untuk kehamilan kembarnya tidak ada termasuk dengan dengan asupan makanan yang baik dan istirahat yang cukup.
BAB V
PENUTUP
Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat dibandingkan kehamilan dengan janin tunggal. Kehamilan dan persalinan pada hamil kembar membawa resiko bagi ibu dan janin. Oleh sebab itu pemeriksaan antenatal care yang baik sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi kehamilan kembar secara dini seperti tekanan darah yang tinggi pada ibu dan prematuritas pada janin.
Pada pasien ini tidak melakukan antenatal care yang baik. Pasien hanya melakukan satu kali, sehingga ia tidak mengetahui bahwa ia mempunyai janin kembar. Tekanan darah tinggi pada ibu juga baru diketahui pada saat di rumah sakit, padahal hal tersebut perlu diantisipasi karena dapat memberikan komplikasi pada ibu dan janin.
Dari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini sudah cukup baik dengan melakukan seksio sesarea untuk menghindari komplikasi yang terjadi. Saran dari kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan pemeriksaan yang teratur, pentingnya pemeriksaan USG, asupan makanan dan istirahat yang baik sehingga komplikasi-komplikasi pada kehamilan kembar dapat diantisipasi dan dikurangi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran
Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-82, 392-3, 426-43
2. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6
3. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD.
Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal:
1714-7
4. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 12 desember 2012
5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6
7. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8
8. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367
9. Society Obstetricians and Gynecologists of Canada consensus statement. Management of Twin Pregnancies (part 11). Report of Focus Group on Impact of Twin Pregnancies. Journal SOGC. 2000.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists No 56. 2004.
11. Martaasoebrata D, Sumapraja S. Kehamilan Ganda. Dalam : Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono. h. 350-361