Hasil uji coba di RSU A
2. Form Instrumen Pengecekan Sistem Pencegahan Fraud
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada 1. FKRTL harus membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan pada JKN
1.1 FKRTL harus memiliki kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN.
a. Tersedia kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN.
i. Tersedia SK Direktur tentang Kebijakan Pencegahan Kecurangan JKN.
ii. Tersedia Dokumen Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN.
b. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN mencakup pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya.
i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya.
c. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN mencakup standar perilaku dan disiplin.
i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai standar perilaku dan disiplin.
d. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN mencakup monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan.
i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai monitoring dan evaluasi yang
memastikan kepatuhan pelaksanaan standar perilaku dan disiplin
e. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN mencakup penerapan sanksi pelanggarnya.
i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai penerapan sanksi pelanggarnya.
z
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
1.2 Pengembangan pelayanan
kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
a. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien.
i. Ada bukti penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien: Bukti berupa adanya kegiatan
kendali mutu dan kendali biaya dengan menggunakan siklus PDCA. Kegiatan kendali mutu dan biaya berupa utilization review, implementasi clinical pathway, penggunaan formularium obat atau implementasi kebijakan untuk tindakan medis/ pemeriksaan berbiaya
mahal.
b. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur.
i. Ada bukti penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur: IT digunakan untuk melakukan
utilization review (UR) dan mengukur kinerja pelayanan RS termasuk kinerja pelayanan klinis.
c. Ada tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.
i. Ada SK tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.
d. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL.
aa
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
ii. Ada bukti tim telah melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL.
Bukti berupa laporan hasil deteksi potensi fraud
melalui proses analisis data klaim.
e. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu
dan kendali biaya.
ii. Ada bukti tim telah menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. f. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk mendorong pelaksanaan tata kelola
organisasi dan tata kelola klinik yang baik.
ii. Ada bukti tim telah mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang
baik.
g. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya peningkatkan
kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim.
ii. Ada bukti tim telah melakukan upaya
peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim.
bb
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
h. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN.
ii. Ada bukti tim telah melakukan melakukan
upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN.
i. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan
JKN di FKRTL.
ii. Ada bukti tim telah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan
kecurangan JKN di FKRTL.
j. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan pelaporan pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.
ii. Ada bukti tim telah melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan
JKN di FKRTL.
1.3 Pengembangan budaya
pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga
kesehatan.
i. Ada bukti penetapan kewenangan berdasar kompetensi tenaga kesehatan.
b. Penerapan standar
pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical
i. Ada bukti dokumen standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways.
cc
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
pathways. ii. Ada bukti penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways.
c. Pelaksanaan audit klinis. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman
pelaksanaan audit klinis.
ii. Ada bukti pelaksanaan audit klinis. Bukti
berupa laporan hasil audit klinis oleh Sub-Komite
Mutu Profesi Komite Medik.
d. Penetapan prosedur klaim. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman
penetapan prosedur klaim.
ii. Ada bukti pelaksanaan prosedur klaim.
2. FKRTL harus melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan
2.1 Peningkatan kemampuan Koder.
a. Ada upaya peningkatan kemampuan koder dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.
i. Ada bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.
ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri
dari: a. Identifikasi faktor-faktor penting atau
meningkatkan akurasi koding untuk mencegah kesalahan;
b. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN; c. Pelatihan dan edukasi koding yang benar; d. Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
e. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder.
dd
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
2.2 Peningkatan kemampuan dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim.
b. Ada upaya peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.
i. Ada pelatihan untuk peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.
ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri
dari:
a. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku;
b. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN; c. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional; dan
d. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu.
2.3. Peningkatan
manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN.
c. Ada upaya peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.
i. Ada bukti pelaksanaan peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN paling sedikit berupa:
a. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit klaim
b. melakukan surveilans data atau audit data rutin, misalnya dengan audit data klaim RS atau
audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud
c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan JKN, misalnya dengan software
untuk deteksi potensi fraud (minimalnya bekerja sama dengan verifikator BPJS Kesehatan untuk mengetahui potensi fraud dari aplikasi yang dimiliki BPJS Kesehatan)
ee
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan dengan mengimplementasikan clinical pathway
e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan
f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah,
mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi Kecurangan JKN
3. FKRTL harus melakukan upaya deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan
3.1 Analisis data Klaim
a. Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN.
i. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN yang dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN: Pelaksanaan analisis data klaim
dilaksanakan minimal 3 bulan sekali.
ii. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim melalui teknik pendekatan:
a. mencari anomali data b. predictive modeling
c. penemuan kasus baik secara manual dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi verifikasi klinis
yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs.
Bukti berupa laporan hasil analisis data klaim untuk deteksi potensi fraud.
iii. Ada bukti koordinasi antara tim pencegahan
Kecurangan JKN dan verifikator atau pihak lain yang diperlukan dalam melakukan analisis data Klaim. Bukti berupa laporan hasil deteksi
potensi fraud bersama verifikator BPJS
ff
Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian
Pemenuhan
Keterangan
Pemenuhan Catatan Ada Sebagian Tidak
Ada
3.2. Investigasi a. Investigasi dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan Kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar belakang/alasannya.
i. Ada SK pembentukan tim investigasi oleh tim pencegahan Kecurangan JKN dengan. Tim investigasi melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan
organisasi profesi.
ii. Ada bukti pelaksanan investigasi dengan melakukan audit. Bukti berupa laporan hasil
investigasi yang disusun secara berkala (minimal
3 bulan) pasca deteksi potensi fraud.
3.3 Pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.
a. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan.
i. Ada bukti pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan yang paling sedikit memuat:
a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan;
b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di kemudian
hari; dan
c. rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku Kecurangan JKN. Bukti berupa laporan hasil
investigasi yang diketahui oleh direktur RS.