KOP SKPD
FORMAT HASIL EVALUASI TERHADAP USULAN HIBAH DAN ATAU BANTUAN SOSIAL
1) Format surat pengantar Kepala SKPD kepada TAPD tentang hasil evaluasi terhadap usulan proposal Hibah dan atau Bantuan Sosial.
======= KOP SURAT SKPD ======= ………., ………... ……… Nomor : ……….. Lampiran: ……….. Perihal :
Sesuai dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor…..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Kami telah melakukan evaluasi dengan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.
Jumlah permohonan/usulan hibah dan atau bantuan sosial yang disampaikan kepada Dinas………untuk dilakukan evaluasi pada tahun anggaran….adalah :
a. Permohonan untuk hibah berupa uang sebanyak……..proposal. b. Permohonan untuk hibah berupa barang
sebanyak……..proposal.
c. Permohonan untuk bantuan sosial berupa uang sebanyak………proposal.
d. Permohonan untuk bantuan sosial berupa barang sebanyak………proposal.
Berdasarkan hasil evaluasi oleh Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial Dinas………, bersama ini Kami sampaikan hasil evaluasi terhadap permohonan hibah dan atau bantuan sosial dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir Kami sampaikan, Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi, Berita Acara Hasil Evaluasi, Berita Acara Hasil Survey dilapangan, dan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah dan atau Bantuan Sosial Berdasarkan Hasil Evaluasi.
Demikian Kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terimakasih.
Kepala SKPD
(Nama jelas/NIP/ di cap) Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu; Kepada Yth:
Bapak Bupati Rokan Hulu Cq. Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD
di –
Pasir Pengaraian
Hasil Evaluasi Usulan Hibah dan atau Bantuan Sosial Tahun Anggaran ………….
2. Inspektur Kabupaten Rokan Hulu.
2) Format Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah:
======= KOP SURAT SKPD =======
………., ………...
………
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal :
Menindaklanjuti usulan/proposal dari Pemerintah/BUMD/Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan pengusul hibah, sesuai hasil survey/evaluasi dari Tim Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Hibah yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas………… Nomor : …….Tahun ……… tentang Pembentukan Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial dilingkungan Dinas……….,maka dengan ini menjelaskan sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI
No.
1 Nama Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan :
2 Alamat :
3 Tanggal pengajuan proposal :
4 Tanggal dievaluasi :
5 Besaran usulan :
6 Telah terdaftar selama 3 tahun
: Ya Tidak
7 Memiliki Kepengurusan Yang Jelas : Ya Tidak
8 Berkedudukan dalam wilayah administrasi Kabupaten Rokan Hulu
: Ya Tidak
9 Memiliki Sekretariat/ Kantor Tetap
: Ya Tidak
10 Tidak terjadi konflik internal
: Ya Tidak 11 Pernah menerima bantuan pada tahun sebelumnya : Ya Tidak
11 Memiliki badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan Rekening bank atas nama
: Ya Tidak
12 Kelengkapan dokumen persyaratan administrasi
:
a. Surat Keterangan Terdaftar dari SKPD yang
menyelenggarakan urusan kesbangpol Ada Tidak Ada
b. Fotocopy dokumen pendirian/pembentukan atau
pengangkatan pengurus
badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan
Ada Tidak Ada
c. Surat Keterangan Domisili dari Desa/ Kelurahan Ada Tidak Ada
d. Fotocopy KTP Calon Penerima Hibah Ada Tidak Ada
e. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal Ada Tidak Ada
f. Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak Ada Tidak Ada
g. Fotocopy bukti kepemilikan/penguasaan tanah
yang sah (jika usulan berupa konstruksi) Ada Tidak Ada
h. Nomor Pokok Wajib Pajak
: Ada Tidak Ada
i. Fotocopy Sertifikat Keahlian atau sekurang-kurangnya STTB SMK Jurusan Bangunan atau sejenisnya (jika usulan berupa konstruksi)
Ada Tidak Ada j. Fotocopy rekening bank yang masih aktif Ada Tidak Ada
Kepada Yth:
Bapak Bupati Rokan Hulu
Cq. Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD di –
Pasir Pengaraian
Rekomendasi Hasil Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Hibah Tahun Anggaran …………
Dengan mengacu kepada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dimana …………(Nama SKPD)……. bertanggungjawab untuk melakukan survey dan evaluasi usulan hibah ……(nama pengusul)……… yang telah dilakukan terhadap proposal tersebut dinyatakan
layak/tidak layak **) untuk mendapatkan pemberian hibah oleh
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.
Kepala SKPD
(Nama jelas/NIP/ di cap)
Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu; 2. Inspektur Kabupaten Rokan Hulu.
3) Format Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial : ======= KOP SURAT SKPD ======= ………., ………... ……… Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal :
Menindaklanjuti usulan/proposal dari anggota/kelompok masyarakat pengusul bantuan sosial, sesuai hasil survey/evaluasi dari Tim Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Bantuan Sosial yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas………… Nomor : …….Tahun ……… tentang Pembentukan Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial dilingkungan Dinas……….,maka dengan ini menjelaskan sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI
No.
1 Nama Anggota/Kelompok Masyarakat/ Lembaga Non Pemerintahan :
2 Alamat :
3 Tanggal pengajuan proposal :
4 Tanggal dievaluasi :
5 Besaran usulan :
6 Memiliki Kepengurusan Yang Jelas (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)
: Ya Tidak
7 Berkedudukan dalam wilayah administrasi Kabupaten Rokan Hulu (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)
: Ya Tidak
8 Tidak terjadi konflik internal (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)
: Ya Tidak 9 Pernah menerima bantuan pada tahun sebelumnya : Ya Tidak
10
Memiliki Rekening bank atas nama anggota/kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)
: Ya Tidak
11 Kelengkapan dokumen persyaratan administrasi
:
a. Fhotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak Ada
b. Surat Keterangan Domisili dari Desa/ Kelurahan Ada Tidak Ada c. Fotocopy dokumen pendirian/pembentukan atau
pengangkatan pengurus kelompok
masyarakat/lembaga non pemerintahan
Ada Tidak Ada
d. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)
Ada Tidak Ada
e. Fotocopy rekening bank yang masih aktif Ada Tidak Ada Dengan mengacu kepada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dimana …………(Nama SKPD)……. bertanggungjawab untuk melakukan survey dan evaluasi usulan bantuan sosial……(nama pengusul)……… yang telah dilakukan terhadap proposal tersebut dinyatakan
layak/tidak layak **) untuk mendapatkan pemberian bantuan sosial oleh Pemerintah Kabupaten
Rokan Hulu.
Kepala SKPD (Nama jelas/NIP/ di cap)
Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu; 2. Inspektur Kabupaten Rokan Hulu.
Kepada Yth:
Bapak Bupati Rokan Hulu
Cq. Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD di –
Pasir Pengaraian
Rekomendasi Hasil Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Bantuan Sosial Tahun Anggaran …………
4) Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah :
======= KOP SURAT SKPD =======