17
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan atasa yang disebabkan bila klien beraktivitas
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klienmengatakan nyeri bias berkurang apabila istrahat dan tidur . B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan perih pada bagian perut sebelah kanan atas dan tidak bisa disentuh.
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat meringis kesakitan, dan lemas bila beraktivias.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengalami nyeri ulu hati di bagian perut sebelah kanan atas 2. Apa menyebar
Klien mengatakan rasa perih tidak menyebar, hanya pada area perut sebelah kanan atas.
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dialami saat ini merupakan nyeri sedang, tapi klien merasa tidak nyaman dengan nyeri yang terus-terusan.
E. Time
18
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya mengalami preeklampsiapada kehamilan pertama
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien pernah mengalami tindakan pengobatan pada kehamilan pertama.
c. Pernah dirawat/operasi
Klien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pada saat melahirkan anak pertamanya.
d. Lama dirawat
Klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya selama 1 minggu
e. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orang tua
Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialami.
b. Saudara kandung
Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.
c. Penyakit keturunan yang ada
19
VI. RIWAYAT OBSTETRI
G: II P: I A: 0 HPHT: 25/09/2014 TTP: 12/06/2015
NO. Umur Komplikasi / Masalah Kondisi anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
1. 3,5 Tahun − Caesaer − Dalam keadaan sehat Dokter, Bidan. 2. 33 Minggu − Preeklampsia − Sehat −
VII.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.
b. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien terus berusaha untuk selalu sehat selama mengandung bayinya.
Ideal diri : Klien berharap dan percaya bahwa janin dalam kandunganya baik.
Harga diri : Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan bayinnya. Peran diri : Klien berperan sebagai ibu dalam
20
Identitas : Klien sebagai istri pada suaminya dan ibu bagi anaknya dalam keluarganya c. Keadaan emosi
Emosi klien dalam keadaan yang stabil. d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.
Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien memiliki keyakinan bahwa akanbaik-baik saja janinnya dengan menjaga kesehatan dan berdoa.
Kegiatan ibadah : Selama klien dalam keadaan Hamil terkadang terlupakan melakukan sholat dikarenakan rasa nyeri yang dialaminya.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat lemah, dan lemas. b. Tanda-tanda vital
Suhu : 370 C
21
Nadi : 100x/i
Pernafasan : 24x/i
Skala nyeri : 4
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk mesocephal, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan Kulit kepala : Kulit kepala klienkurang bersih,dan
banyak ketombe. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat berminyak, rambut klien jugakriting sehigga susah disisir.
Bau : Rambut klien tercium berbau
Warna kulit : Warna rambut klien hitam. Wajah
Warna kulit : sawo matang.
Struktur wajah : Struktur wajah klien simetri.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.
22
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.
Pupil : Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
Cornea dan iris : Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
Tekana bola mata : Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan. Lubang hidung :
Lubang hidung klien dalam keadan normal
Cuping hidung : Klien bernafas dengan normal. Telinga
Bentuk telinga : Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
Lubang telinga : Lubang telinga klien bersih, tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.
23
Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar suara dengan baik
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir klien simetris,
Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi gigi klien ada pembusukkan 1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna kekuningan.
Keadaan lidah : Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik. Leher
Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.
Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien. Suara : Suara klien terdengar jelas dan tidak
ada kelainan.
Kelenjar limfe : Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.
24 Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit klien terlihat tidak bersih, terdapat kotoran
Kehangatan : Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.
Warna : Kulit klien berwarna sawo matang. Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2
detik.
Kelembaban : Kulit klien tidak terlalu lembab. Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada kulit
klien, namun terdapat beberapa luka lecet pada permukaan kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris. Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur
dengan frekuensi yang tidak terlalu cepat.
Kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan dalam pernafasan
Pemeriksaan paru Palpasi: tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan Abdomen
25
Inspeksi :Perut klien tampak bulat dan besar sesuai dengan usia kehamilan 33 minggu.
Palpasi
Leopold 1: 20 cm pada daerah fundus uteri teraba janin belum turun . Leopold II : punggung kiri
Leopold III:presentase kepala
Leopold IV :kepala janin belum memasuki PAP Auskultasi : Pemeriksaan untuk DJJ 140x
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Genitalia klien tidak mengalami kelainan.
Anus dan perineum : Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
Ektremitas bawah : tidak terdapat oedem kaki, terdapat luka di kedua kaki
Ektremitas atas : kedua tangan normal
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari.
Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien selama hamil sedikit menurun dari biasanya, namun klien
26
selalu menghabiskan makanan yang diberikan
Nyeri ulu hati : Klien merasakan nyeri ulu hati.
Alergi : Ditemukan alergi makanan pada klien. Mual dan muntah : Klien mengalami muntah dan mual. Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien
termakan 1 porsi dan jenis makannya makan biasa.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah. b. Pola kegiatan/Aktivitas
Sebelum mengandung bayinya, klien mengatakan dapat melakukan aktifitas .
c. Pola tidur
Sebelum klien hamil. Ny.N mengatakan biasanya tidur mulai jam 21.00 wib-06.00 wib, dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Klien dapat tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari.
Sekarang klien tidak bisa tidur bila nyeri muncul.klien mengatakan pada malam hari terkadang bangun karena terasa nyeri dibagian ulu hatisebelah kanan atas.
27 d. Pola Eliminasi
BAB
Pola BAB : Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.
Karakter feses : Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.
BAB terakhir : Klien terakhir BAB pada pagi hari. Diare : Klien tidak mengalami diare. BAK
Pola BAK : Klien BAK sampai 4- 8x perhari
Karakter urine : Urine klien berwarna kuning dan lancar.
Kesulitan BAK : Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
28
2.2.2 Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1.
DS:
Klien Mengatakan :
Nyeri dirasakan pada area perut sebelah kanan atas. Kepala sering pusing, dan
lemas.
Klien mengatakan bahawa Dokter mengatakan dia mengalami preeklapsia DO:
Klien tampak meringis kesakitan
Skala nyeri 4 Klien tampak lemas
Preeklampsia ↓ Mikroemboli hepatik: kerusakan hati ↓
Nyeri ulu hati
Nyeri
2.
DS :
Klien mengatakan :
Klien mengatakan bahwa nyeri timbul disaat beraktivitas
Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas karena adanya penurunan kekuatan otot dan kaki terasa kebas.
klien mengatakan bila kelamaan duduk kaki terasa kram.
Klien mengatakan nyeri dirasakan disaat capek. Klien mengatakan mudah
lelah ketika beraktivitas. Klien mengatakan sering
pusing kepala bila kebanyakan aktivitas.
DO:
Klien tampak meringis kesakitan
Kesulitan bergerak Klien terlihat lemas dan
lelah
Klien tampak tidak
Nyeri ↓ Gangguan dalam pergerakan ↓ Keterbatasan dalam pergerakan ↓ Menurunnya ↓ kekuatan otot ↓ Pergerakan lambat ↓ Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik
29 nyaman dengan kondisinya Skala nyeri : 4 TFU : 33 cm 2.2.3 Rumusan Masalah 1. Nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik
2.2.4 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Nyeri berhubungan dengan preeklapmsia ditandai dengan klien mengatakan sering mengalami nyeri ulu hati, dibagian abdomen sebelah kanan atas,klien terlihat meringis pada saat dikaji skala nyeri 4.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan klien mengatakan kesulitan bergerak, perubahan cara berjalan, keterbatasan rentang gerak, dan melambatnya pergerakan.
Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Kamis,21 Mei 2015
1 Tujuan dan Kriteria hasil:
Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki
Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
Klien mampu bekerjasama menggunakan terapi yang diberikan
30
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam.
3. Berikan edukasi untuk mengurangi aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri
4. Gunakan bantal dan selimut untukmendukung/menyokongbag ian belakang area nyeri pada saat istirahat.
5. Kaji tanda-tanda vital
1. Untuk mengetahui keparahan nyeri 2. Untuk mengurangi rasa nyeri 3. Untuk mencegah terjadinya nyeri
secara tiba-tiba
4. Untuk memberikan posisi yang nyaman disaat istirahat
5. Untuk mengetahui tekanan darah
Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Jumat,22 Mei 2015 No. Dx 2
Tujuan dan Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam dilakukan asuhan keperawatan klien mampu berjalan dan bergerak dengan mudah terhadap aktivitas sehari-hari
KriteriaHasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat
31 2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tangga l No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis, 21, Mei 2015
1 1. Mengkaji skala nyeri - Menanyakan hal-hal yang menyebabkan nyeri - Mengukur skala nyeri dengan menggunakan skala angka 0-10 - Menanyakan frekuensi terjadinya nyeri 2. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam dengan cara menarik nafas melalui hidung, kemudian ditahan selama 3 detik lalu keluarkan melalui mulut secara perlahan-lahan
3. Menggunakan bantal dan selimut untuk mendukung/menyokon g bagian belakang abdomen area nyeri disaat istirahat
S:
Klien mengatakan:
-Mengalami nyeri kelelahan, pusing, dan lemas O: TD: 160/90 mmhg HR: 80x/i RR: 22x/i - Skala nyeri 4 A :Masalah teratasi sebagian. P:Intervensi dilanjutkan - Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahan
- Kaji respon kardiovaskulerterhadap aktivitas (takikardi,sesak nafas, dan ,)
- Bantu klien dalam mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
- Untuk mengetahui tingkat kemampuan/ketergantung an klien dalam beraktivitas.
- Untuk mengidentifikasi penyebab kelelahan - Untuk mengetahui adanya
sesak nafas
- Untuk mencegah aktivitas yang berlebihan
- Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
32 4. Mengukur tanda-tanda vital meliputi: TD: 160/90 mmhg HR: 100x/i RR: 24x/i Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Jumat,22 Mei 2015
2 - Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas - Mengkaji adanya
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan - Mengkaji respon klien
terhadap aktivitas (takikardi,sesak nafas, dan pusing dan lemas) - Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang bisa dilakukan
- Kaji respon fisik dan emosi
S:
Klien mengatakan:
- Mengalami kelelahan, pusing, dan lemas. - Klien mengatakan
nyeri timbul saat melakukan aktivitas O: TD: 150/90 mmhg HR: 80x/i RR: 22x/i - Skala nyeri 4 A:
Masalah teratasi sebagian P:
33
BAB III