Lampiran 1
USULAN
PERMOHONAN BANTUAN REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PAUD TAHUN 2018
Ditujukan kepada :
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Gedung E Lt. 7, Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta Diajukan oleh:
Nama Lembaga PAUD/organisasi/yayasan *) :... Alamat :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten/Kota *) :... Propinsi :... Telp./Hp :...
Contoh : Daftar Isi Usulan Lampiran 2
DAFTAR ISI USULAN
1. Judul Sampul Usulan Lampiran 1 2. Daftar Isi Usulan Lampiran 2 3. Surat Rekomendasi Lampiran 3 4. Surat Permohonan Bantuan Lampiran 4 5. Profil Lembaga Lampiran 5 6. Alasan Tujuan Hasil yang diharapkan Lampiran 6
7. SPTJM Lampiran 7
8. Pakta Integritas Lampiran 8 9. SK Tim Pembangunan Lampiran 9 10.Foto kopi Surat Kepemilikan Lahan
11.Foto kopi ijin operasional/ surat ijin pendirian/ akta notaris lembaga 12.Foto kopi Rekening Lembaga (aktif) Lampiran 10
13.Foto kopi NPWP lembaga/yayasan Lampiran 11 14.Foto Kerusakan Bangunan
Format 3: Contoh Surat Permohonan Rekomendasi KOP LEMBAGA/ORGANISASI
Nomor : 2018 tgl/bln/tahun Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat (u.p. Kepala Bidang yang membidangi PAUD) atau UPT PAUD dan Dikmas /pejabat berwenang yang memberikan rekomendasi
Jalan ……….. Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu layanan PAUD, bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 yang ditujukan kepada Direktur Pembinaan PAUD, Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud.
Sehubungan hal tersebut di atas, dan sesuai persyaratan dalam petunjuk teknis Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018, kami mohon bapak/ibu dapat memberikan rekomendasi kepada lembaga/ organisasi/yayasan kami dibawah ini:
Nama Pengelola : ……….
Alamat : Jl. … Rt. [………..] Rw. [...] No. ……..….….. Desa/Kel.*) ……..Kecamatan ……… Kab./Kota*) ………Provinsi ……….... Telepon/HP yang dapat di hub : …………..………
E-mail : ……….
Sebagai pertimbangan Kami bertanggung jawab penuh atas keabsahan dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Ketua ………
Ttd & stempel ………..…
Contoh : Surat Rekomendasi Lampiran 3
KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA SURAT REKOMENDASI
Nomor : ……/……….…./…../2018
Dinas Pendidikan Kab./Kota……… Propinsi……… setelah dilakukan visitasi/verifikasi terhadap lembaga PAUD/organisasi/yayasan yang mengusulkan permohonan bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018, yang ditujukan kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :
Nama Lembaga PAUD : Nama Pengelola/kepala sekolah :
Alamat :
Untuk mengajukan Usulan bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...………, ...… 2018 Kadisdik Kab./Kota Ttd/cap Nama terang NIP.
Contoh : Surat Permohonan Bantuan Lampiran 4
KOP LEMBAGA PAUD/ORGANISASI/YAYASAN Nomor : ... 2018
Lampiran: 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung Tahun 2018 Yang terhormat,
Direktur Pembinaan PAUD
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas Kemendikbud, Gedung E Lantai 7,
Jl. Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270 Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lembaga PAUD/organisasi/yayasan *) :...
Alamat Lembaga *) : Jalan... Rt/Rw...Dusun...Desa/Kel...Kec…...Kab/Kota...Prov…...
Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga kami, bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018, kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
1. Usulan Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 2. Surat Rekomendasi/Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kab/Kota. Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
..., tgl-bln-thn Pengelola/Kepala Sekolah stempel & ttd ... nama terang
Contoh : Profil Lembaga Lampiran 5
PROFIL LEMBAGA PENGUSUL (KONDISI TAHUN 2017/2018)
1. Nama Lembaga : ……….
2. NPSN : ……….
3. Tahun Berdiri Lembaga : ……….
4. Terakreditasi : a. Sudah, Peringkat ………
b. Belum 5. Alamat Lembaga a.Jalan : ………. : ………. b.RT/RW/Dusun : ………. c. Desa/Kelurahan*) : ………. d.Kecamatan : ………. e. Kabupaten/Kota*) : ………. f. Provinsi : ………. g. Kode Pos : ………. h.No. Telp/HP : ………. 6. Pengelola/Kepala Sekolah a.Nama Lengkap : ………. b.Jabatan : ………. c. No. Telp/HP : ……….
Program/ Kegiatan PAUD Yang Dilaksanakan No Jenis Program Jumlah
Anak
Tahun Berdiri
Izin Pendirian/Operasional Dikeluarkan Oleh Nomor Tahun 1 Taman
Kanak-kanak (TK) 2 Kelompok
No Jenis Program Jumlah Anak
Tahun Berdiri
Izin Pendirian/Operasional Dikeluarkan Oleh Nomor Tahun 3 Taman Penitipan Anak (TPA) 4 POS PAUD 5 ... 6 ... JUMLAH
7. Data Pendidik (Guru) Dan Tenaga Kependidikan :
No Nama Jenis Kelamin Jabatan Pendidikan Terakhir Masa Kerja
8. Struktur Organisasi (terlampir)
No Nama Jenis Kelamin Jabatan dalam Lembaga PAUD/organisasi/yayasan
Contoh : Alasan Tujuan Hasil yang diharapkan Lampiran 6
ALASAN, TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN 1. Latar Belakang
……… ……… 2. Alasan Pengajuan Usulan
……… ……… 3. Tujuan Pengajuan Usulan
……… ……… 4. Hasil yang Diharapkan, jika memperoleh Bantuan Rehabilitasi/Renovasi
Gedung PAUD Tahun 2018
……… ……… 5. Uraian singkat program jangka pendek dan program jangka panjang untuk
pengembangan PAUD yang dikelola
……… ………
Contoh : SPTJM Lampiran 7
KOP SATUAN PAUD/PNF
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) BANTUAN REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PAUD TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jabatan : Nama Lembaga : Alamat Lembaga : Jalan : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : Kode Pos : Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas:
1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan, penyaluran, dan penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan;
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD;
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan;
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
..., tgl-bln-thn
Pengelola/Kepala Satuan PAUD/PNF……
stempel & ttd ………...
Materai Rp 6.000,-
Contoh : Pakta Integritas
KOP LEMBAGA/ORGANISASI PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Jabatan dalam Tim : ... Alamat : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan program Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan :
1. tidak akan melakukan praktik KKN;
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan serta pelaksanaan dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi
4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang Kami terima dari Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan DIKMAS, Kemendikbud
5. tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait dengan bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018
6. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ………2018 Pengelola/Penanggung Jawab/
Ketua Lembaga/ Organisasi/ Yayasan …..…… Stempel & ttd ……….………… (nama jelas) ………... Nama Terang NIP Materai 6.000,-
Contoh : SK Tim Rehabilitasi/Renovasi
KOP LEMBAGA
KEPUTUSAN SATUAN PAUD/PNF*... NOMOR : KEP-
TENTANG
PENETAPAN TIM PEMBANGUNAN REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PAUD TAHUN 2018
Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mendukung perluasan akses, pemerataan, dan peningkatan mutu layanan pendidikan anak usia dini, pemerintah melalui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan telah memberikan “Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018”;
b. bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 perlu dibentuk Tim Pelaksanaan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018.
Mengingat : a. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga; dan,
c. Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Pembinaan PAUD, Kementerian Pendidikan dan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM PELAKSANAAN REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PENDIDIKAN ANAK USIA DINI TAHUN 2018.
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksanaan Rehabilitasi/Renovasi Gedung Pendidikan Anak Usia Dini Tahun 2018 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Ini
KEDUA : Tim Pelaksanaan Rehabilitasi/Renovasi sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai pelaksana teknis penyediaan sarana dan prasarana bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD.
KETIGA : Tim Pelaksanaan diangkat dengan masa tugas periode Tahun Anggaran 2018.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pada Tanggal : Pengelola/Kepala Satuan PAUD/PNF….. Ttd & stempel ... NIP.
LAMPIRAN : Surat Keputusan Lembaga PAUD*
Nomor : KEP – / Tanggal :
Tentang : Susunan Tim Pelaksanaan REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PAUD Tahun Anggaran 2018
SUSUNAN TIM PELAKSANAAN REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PAUD DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT
TAHUN 2018
NO NAMA JABATAN DALAM TIM JABATAN DILUAR TIM/KRITERIA
1 Ketua Pengelola/Kepala Satuan PAUD
2 Sekretaris Guru/Wali Murid/Masyarakat
3 Bendahara Bendahara Lembaga
4 Perencana Minimal lulusan SMA atau sederajat 5 Pengawas Minimal lulusan SMA atau sederajat
6 Pelaksana Guru/Wali Murid/Masyarakat
...,...2018 Pengelola/Kepala Satuan PAUD/PNF* Ttd & stempel
... NIP.
Contoh : Foto kopi Rekening dan Saldo Lampiran 10
CONTOH COPY BUKU REKENING BAGIAN SALDO (saldo akhir minimal Rp 250.000,-)
CONTOH COPY BUKU REKENING BAGIAN DEPAN
Malaka
0000-00-000000-………
Jl.
Contoh Foto Kopi NPWP Lembaga Lampiran 11
LAPORAN FORMAT LAPORAN AWAL
KOP LEMBAGA PAUD Nomor : ... 2018
Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Awal
Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 Yang terhormat,
Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan PAUD
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pengelola : ...
Nama Lembaga :... Alamat Lembaga :...
Kami sampaikan bahwa PAUD/KB/TK/SPS*)... telah menerima 100% dana bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 sebesar Rp 40.000.000,- (empat puluh juta rupiah) melalui rekening ... a.n... Bersamaan ini, kami lampirkan Foto kopi Rekening dan Foto kopi saldo setelah dana masuk dalam rekening
Atas perkenan Ibu, kami ucapkan terima kasih.
...,... Kepala Sekolah stempel & ttd ………... Nama Terang NIP
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA <KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Pimpinan Lembaga : ………
2. Nama Lembaga : ………
3. Alamat Lembaga : ……… 4. Nama Bantuan : Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ………..………. Lembaga Satuan PAUD/PNF mendapatkan Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD Tahun 2018 sebesar Rp 40.000.000,- (empat puluh juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pada bulan ………. telah menerima pencairan dana ..., dengan nominal total sebesar Rp ... (...), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp ……… b. Jumlah total dana yang digunakan : Rp ……… c. Jumlah total sisa dana : Rp ………
2. Presentase jumlah dana Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Gedung PAUD telah digunakan ………….. %.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..., ………2018 Pengelola/Penanggung Jawab/
Ketua Satuan PAUD/PNF …..…… Stempel & ttd
……….………… (nama jelas)
Materai 6.000,-
D.FORMAT LAPORAN AKHIR Contoh : Sampul Laporan Lampiran 1
LAPORAN AKHIR/PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA PENYEDIAAN
SARANA DAN PRASARANA PADA BANTUAN REHABILITASI/RENOVASI GEDUNG PAUD
TAHUN 2018 Ditujukan kepada :
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Gedung E Lt. 7, Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta
Diajukan oleh:
Nama Pemerintah Daerah /Yayasan *) :...
Alamat :... Desa/Kel. :... Kecamatan :... Kab/Kota *) :... Propinsi :... Telp./Hp :...
E. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
