Provinsi : ……… Puskesmas : ………
Kab/kota : ……… Poskesdes/Pustu : ………
Kecamatan : ……… Bulan : ………
No Nama Ibu Hamil Umur
(Tahun) Kehamilan Umur (Bulan)
BB
(kg) LiLA (cm) Alamat Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jumlah :
Catatan:
Kolom 2 diisi nama ibu hamil Petugas,
Kolom 4 diisi umur kehamilan Kolom 5 diisi berat badan
Kolom 6 diisi dengan ukuran LiLA ibu hamil ...
Lampiran 8 a.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Balita Gizi Kurang (Desa ke Puskesmas)
Nama Desa :
Puskesmas : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Propinsi :
No Nama
Posyandu Jumlah anak*) Penerima Jumlah PMT-P
Status Gizi
Awal Status Gizi Akhir**) Pemberian Lama PMT (HMA)
Ket Gizi Kurang
(Kurus) Gizi Buruk (sangat kurus Gizi Kurang (Kurus) Gizi Baik (normal) Tanggal ……….. TPG/Bidan Desa (...)
*) Jumlah anak 6-59 bulan di masing-masing posyandu
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang
55
Lampiran 8 b.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Ibu Hamil KEK (Desa ke Puskesmas)
Nama Desa : Puskesmas : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Propinsi : No Nama Posyandu Jumlah bumil *) Jumlah Penerima PMT-P
Status Gizi Akhir**) Lama Pemberian PMT (HMA)
Ket (Bumil KEK) KEK Non KEK
Tanggal ………..
TPG/Bidan Desa
(...)
*) Jumlah bumil di masing-masing posyandu
**) Status gizi berdasarkan LiLA : LiLA ≥ 23,5 - Non KEK LiLA < 23,5 - KEK
Lampiran 9 a.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Balita Gizi Kurang (Puskesmas ke Kabupaten) (3 bulan)
Nama Puskesmas : Kabupaten :
Kecamatan : Propinsi :
Mengetahui, Tanggal ………
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas
(...) (...)
No Nama Desa Jumlah
Anak Penerima PMT Jumlah Status Gizi Awal Status Gizi Akhir**) Ket Gizi Kurang (Kurus) Gizi Buruk (sangat kurus Gizi Kurang (Kurus) Gizi Baik (normal) R1/MP-ASI
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang
57
Lampiran 9 b.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Ibu Hamil KEK (Puskesmas ke Kabupaten)
Puskesmas : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Propinsi :
No Nama Desa Jumlah bumil *)
Jumlah Penerima PMT-P
Status Gizi Akhir**) Lama Pemberian PMT (HMA)
Ket (Bumil KEK) KEK Non KEK
Tanggal ………..
TPG/Puskesmas
(...)
*) Jumlah bumil di masing-masing posyandu
**) Status gizi berdasarkan LiLA : LiLA ≥ 23,5 - Non KEK LiLA < 23,5 - KEK
Lampiran 10 a.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Balita Gizi Kurang (Kabupaten ke Pusat/Propinsi)
Kabupaten : Propinsi :
No Nama Puskesmas Jumlah
Anak Penerima PMT Jumlah Status Gizi Awal Status Gizi Akhir**) Ket Gizi Kurang
(Kurus) (sangat kurus Gizi Buruk Gizi Kurang (Kurus)
Tanggal ……… Kasi Gizi Dinkes Kab/Kota,
(...)
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang
59
Lampiran 10 b.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Ibu Hamil KEK (Kabupaten ke Propinsi)
Kabupaten/Kota : Propinsi:
No Nama Desa Jumlah
bumil *) Penerima PMT-P Jumlah Status Gizi Akhir**) Lama Pemberian PMT (HMA) Ket (Bumil KEK) KEK Non KEK
Tanggal ………..
Kasie Gizi Dinkes Kabupaten/Kota
(...)
*) Jumlah bumil di masing-masing posyandu
**) Status gizi berdasarkan LiLA : LiLA ≥ 23,5 - Non KEK LiLA < 23,5 - KEK
Lampiran 11 a.
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN PMT PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG
TAHUN 2012
Nama : Desa :
Jenis Kelamin : Posyandu :
BB awal : Nama Kader :
PB atau TB awal : Pembina Desa :
Nama KK / Ibu : Puskesmas :
Alamat : Kecamatan :
No Tanggal Nama Menu Bahan Utama Daya Terima Keterangan
Habis Tidak Habis 1 2 3 4 5 6 7
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang
61
Lampiran 11 b.
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK
TAHUN 2012
Nama : Desa :
Usia Kehamilan : Posyandu :
BB awal : Nama Kader :
LiLA awal : Pembina Desa :
Nama Suami : Puskesmas :
Alamat : Kecamatan :
No Tanggal Nama Menu Bahan Utama Daya Terima Keterangan
Habis Tidak Habis 1 2 3 4 5 6 7
Lampiran 12 a.
FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI PMT PEMULIHAN TAHUN 2012
KE IBU SASARAN
Nama Ibu/Pengasuh : ………. Posyandu : ……….
Nama anak : ………. Puskesmas: ………
Alamat : ………. Bulan : ……….
NO KEGIATAN JAWABAN KETERANGAN YA TIDAK I Pelaksanaan PMT Pemulihan
1 Apakah makanan tambahan disukai balita?
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan?
3 Selain mendapat PMT Pemulihan, apakah balita tetap diberi makan seperti biasa?
II Pola Pengasuhan Balita
1 Kebiasaan makan :
Apakah ibu menyuapi anak ?
Selain PMT Pemulihan, makanan apa saja yang diberikan kepada anak ibu?
2 Kebiasaan merawat anak
Apakah balita selalu diasuh oleh ibu?
3 Menjaga kebersihan
Apakah balita mandi minimal 2 x sehari ?
Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi anak makan?
Apakah balita mencuci tangan sebelum makan ?
4 Kebiasaan memelihara kesehatan
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang
63
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah balita ditimbang setiap bulan ke Posyandu?
2 Apakah anak Baduta diberi ASI? (Khusus ibu Baduta)
3 Apakah anak Baduta diberi MP-ASI? (Khusus ibu Baduta) 4 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi, lauk pauk, sayur/buah) ?
5 Apakah ibu menggunakan garam beryodium ?
6 Apakah balita diberi suplemen gizi (Vit A)?
IV Masalah dan Pemecahan
V Manfaat PMT Pemulihan
1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT Pemulihan bagi balita?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT Pemulihan? Tanggal……….
Petugas Pemantau ( )
Lampiran 12 b.
FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI PMT PEMULIHAN TAHUN 2012
KE IBU SASARAN
Nama Ibu/Pengasuh : ………. Posyandu : ……….
Nama anak : ………. Puskesmas: ……….
Alamat : ………. Bulan : ………...
NO KEGIATAN JAWABAN KETERANGAN YA TIDAK I Pelaksanaan PMT Pemulihan
1 Apakah makanan tambahan disukai ibu hamil?
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan?
3 Selain mendapat PMT Pemulihan, apakah ibu hamil tetap makan seperti biasa?
II Pola Makan Ibu Hamil
1 Kebiasaan makan :
Apakah ibu ada pantangan terhadap makanan ?
Sebutkan makanan yang menjadi pantangan?
2 Menjaga kebersihan
Apakah ibu mandi minimal 2 x sehari ?
Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
3 Kebiasaan memelihara kesehatan
Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin ?
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah ibu menimbang BB secara rutin ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan?
2 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi, lauk pauk, sayur/buah) ?
3 Apakah ibu menggunakan garam beryodium ?
4 Apakah ibu makan tablet tambah darah?
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang
65
V Manfaat PMT Pemulihan
1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT Pemulihan ?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT Pemulihan?
IV Masalah dan Pemecahan
Tanggal………. Petugas Pemantau