FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN BAHAN TEKNIS PESTISIDA
Kepada Yth.
MENTERI PERTANIAN
u.p. PUSAT PERIZINAN DAN NVESTASI
Jl. HARSONO R.M. No. 3 JAKARTA
PERMOHONAN PENDAFTARAN BAHAN TEKNIS PESTISIDA
___________________________________________________________________________
1. KEADAAN DAN SIFAT BAHAN TEKNIS
1. NAMA DAGANG BAHAN TEKNIS :
____________________________________________________________________________ 2. JENIS BAHAN TEKNIS
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Akarisida (2) Bakterisida (3) Fungisida (4) Herbisida (5) Insektisida (6) Molusisida (7) Nematisida (8) Rodentisida
(9) Zat Pengatur Tumbuh
(10) Lain-lain*
* Jenis bahan teknis yang dimaksud supaya disebut
____________________________________________________________________________ Penjelasan :
1. Daftar isian ini harus diisi rangkap 4 (empat
2. Semua keterangan yang diminta dalam daftar isian harus diberikan selengkap-lengkapnya. 3. Apabila tempat dalam daftar isian ini tidak cukup, maka keterangan yang diminta supaya diberikan pada lampiran yang ditandatangani oleh pemohon.
3. MACAM BAHAN TEKNIS
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai) (a) Bahan teknis sintetik
(1) Bahan teknis asal*
(2) Bahan teknis olahan (premix)
(b) Bahan teknis hayati (1) Bahan teknis asal*
(2) Bahan teknis olahan (premix) (c) Lain-lain
(Macam bahan teknis supaya disebutkan)
*) Yang dimaksud adalah bahan yang dihasilkan langsung dari proses sintesis, ekstraksi atau proses lainnya untuk menghasilkan bahan aktif
**) Yang dimaksud adalah bahan yang dihasilkan dari proses pengolahan bahan teknis dengan menambahkan pelarut, penstabil atau bahan lain untuk memudahkan atau memenuhi keperluan tertentu dalam pewadahan, pengangkutan, penyimpanan dan penggunaan bahan teknis sebelum dilakukan proses pembuatan produk formulasi
_______________________________________________________________________________________________________
4. CARA PEMBUATAN BAHAN TEKNIS
5. KEADAN DAN SIFAT FISISK BAHAN TEKNIS a. Bentuk Bahan Teknis
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Larutan (2) Emulsi (3) Suspensi (4) Pasta (5) Tepung (6) Kristal
(7) Gas yang dimampatkan (8) Lain-lain*
* Bentuk bahan teknis yang dimaksud supaya disebutkan
b. Warna :
c. Berat jenis : pada suhu °C atau - °F
d. Kekentalan : pada suhu °C atau - °F
e. Ketahanan simpan (waktu) : tahun bulan
f. Ukuran partikel/dimensi :
g. Kadar air : %
h. Keasaman : %
i. Kebasaan : %
b. Titik nyala (flash point) : °C atau - °F
Pada tekanan mHg
k. Titik bakar (ignition point) : °C atau - °F
Pada tekanan mHg
l. Titik cair (melting point) : °C atau - °F
Pada tekanan mHg
j. Indeks bias :
k. Kerapatan tepung : (tap/bulk density)
l. Mudah meledak atau tidak : m. Korosifitas :
(Apabila korosif, sebutkan nama bahan yang dapat dirusak)
__________________________________________________________________________
6. KOMPOSISI BAHAN TEKNIS
Macam bahan penyusun Nama umum/Nama kimia Kadar (%)
1. Bahan teknis asal (1) Bahan aktif*
(2) Bahan penyerta**
1. Bahan teknis olahan (1) Bahan teknis asal
Bahan aktif
Bahan penyerta (2) Bahan yang
ditambahkan
• Dalam hal bahan aktif terdiri dari beberapa isomer, perlu disebutkan nama masing-masing isomer tersebut dan kadarnya.
7. KOMPATIBILITAS BAHAN TEKNIS
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
Pestisida ini dapat dicampur dengan pestisida lain yang bereaksi : (a) Asam (b) Alkalis (c) Netral Keterangan lain* :
* Di samping kompatibilitas secara kimia, apabila karena fitotoksisitas atau alasan lainnya formulasi tersebut tidak boleh dicampur dengan formulasi lain, maka hal tersebut supaya dijelaskan.
______________________________________________________________________________________________________
8. NAMA DAN RUMUS KIMIA BAHAN AKTIF
(1) Nama kimia (sedapat-dapatnya menurut :
International Union for Pure and
Applied Chemistry). (2) Rumus empiris : (3) Rumus bangun :
(4) Nama umum menurut
(a) International Standards :
Organisation (ISO)
(b) Badan yang berwenang di negara : asal (sebutkan nama badan, negara asal dan nama umum bahan aktif)
(c) Pembuat bahan aktif :
_________________________________________________________________________
9. SIFAT FISIK BAHAN AKTIF
(1) Bentuk :
(2) Titik didih : pada suhu 220 °C atau - °F
(3) Titik cair : °C atau °F
(4) Tekanan uap : pada suhu °C atau °F
(5) Daya larut bahan aktif dalam
(a) air : pada suhu 20 °C
atau - °F
(b) pelarut organik : % atau ppm pada suhu °C
(sebutkan nama pelarut) atau - °F
(6) Koefisien distribusi dalam dua pelarut : yang tidak dapat campur (sebutkan pela- rut yang dimaksud)
(7) Ketahanan bahan aktif terhadap berbagai faktor (Berikan tanda silang (x) pada kolom yang sesuai). Tingkat penguraian/
Degradasi
Sinar Matahari
Air Oksigen Suhu
Bahan wadah (sebutkan nama bahan
tersebut
1. Sama sekali tidak dipengaruhi 2. Sedikit mengurai/ mengalami degra- dasi.
3. Agak mudah me- ngurai/mengalami degradasi
4. Mudah mengurai/ mengalami degradasi
10. METODA ANALISIS BAHAN TEKNIS
(Tuliskan ringkasan metode untuk menentukan jenis dan kadar bahan aktif dan lampirkan uraian yang terperinci mengenai metoda tersebut dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris ).
____________________________________________________________________________
III. TOKSIKOLOGI MAMALIA 1. TOKSISITAS AKUT*
Cara pemberian
Jenis binatang percobaan
Nilai LD50 (mg/kg berat badan) atau
LD50 (sebutkan satuan konsentrasi dan jangka waktu
Bahan teknis Bahan aktif murni
(1) Oral (2) Dermal (3) Inhalasi (4) Lain-lain** - Intravena - Subkutan - Intra peritonial - Intra muskular
*) Lampirkan pula laporan percobaan yang menyebutkan data toksisitas akut tersebut **) Apabila data tersedia
___________________________________________________________________________
2. IRITASI MATA DAN KULIT
___________________________________________________________________________ 3. SENSITISASI
4. TOKSISITAS JANGKA PENDEK
(Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level). Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
___________________________________________________________________________ 5. TOKSISITAS JANGKA PANJANG
(Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level), termasuk efek karsinogenik, neurotoksik, teratogenik, mutagenik dsb. Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
___________________________________________________________________________
6. DATA MEDIS
(1) Tanda-tanda klinis :
dan gejala keracunan
(2) Diagnosa keracunan : (3) Pertolongan pertama :
(4) Perawatan kedokteran : (Uraikan petunjuk yang di
perlukan dokter dan antidote
untuk keracunan tersebut
apabila ada).
(5) Laporan kesehatan dalam :
industri, pertanian, dsb.
IV. KETERANGAN LAIN TENTANG BAHAN TEKNIS 1. CARA PEMUSNAHAN
(Uraikan cara pemusnahan pestisida dan bekas wadahnya yang tidak terpakai yang aman bagi pekerja, pihak ketiga dan lingkungan).
_________________________________________________________________________
2. WADAH DAN PEMBUNGKUSAN (1) Wadah Volume/ Berat Uraian tentang wadah 1. Bahan 2. Bentuk 3. Ukuran 4. Ketebalan bahan 5. Warna 6 Bahan lapisan permukaan wadah 7. Bahan tutup wadah
3. LABEL YANG DIUSULKAN
(Lampirkan contoh yang diusulkan dalam bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku).
V. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON DAN PEMBUAT BAHAN TEKNIS
1. NAMA DAN ALAMAT PEMOHON
Catatan : Perlu dilampirkan salinan Kartu Tanda Penduduk bagi pemohon perorangan atau salinan akte pendirian badan hukum bagi pemohon bukan perorangan.
____________________________________________________________________ 2. NAMA DAN ALAMAT PEMBUAT BAHAN TEKNIS
Catatan : Yang dimaksud dengan pembuat bahan teknis adalah orang atau badan hukum yang membuat bahan teknis. Bersama daftar isian ini perlu dilampirkan surat keterangan dari instansi pemerintah yang berwenang di bidang industri pestisida di negara yang bersangkutan yang menjelaskan bahwa pembuat bahan teknis tersebut adalah suatu industri yang membuat bahan teknis tersebut
______________________________________________________________________
Diisi sesuai dengan kebenaran
... ... ... (tempat) (tanggal) (tanda tangan dan nama jelas serta cap badan hukum pemohon)
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal :
MENTERI PERTANIAN,
ANTON APRIYANTONO