5.3 REKONSTRUKSI
Rekonstruksi dari defek kanker oropharyngeal telah berevolusi dalam dua dekade terakhir oleh melalui pedicled flaps myocutaneous regional dan free tissue transfer. Tujuan rekonstruksi modern adalah untuk mengembalikan keutuhan orofaring dan fungsi penting dari deglutition, respirasi, dan produksi suara.
Rekonstruksi yang berhasil memerlukan ahli bedah untuk memiliki pengetahuan yang terperinci mengenai berbagai teknik rekonstruksi dan pemahaman tentang batasan. Berbagai teknik telah dijelaskan selama setahun, tetapi tidak ada yang mencapai rekonstruksi ideal menggantikan struktur reseksi dengan jaringan yang sesuai bentuk dan fungsinya. Kemampuan rekonstruksi saat ini
terbatas pada pemulihan berintegritas, massal, dan sensasi, namun fungsi motorik kompleks orofaring tidak dapat ditiru.
Penggunaan flap lokal telah menurun secara signifikan dalam dua dekade terakhir sebagai akibat dari terbatasnya jumlah jaringan yang tersedia dan hasil fungsional bagian inferior bila dibandingkan dengan flaps regional dan free tissue transfer. Flaps jaringan dilakukan pada daerah yang dipercaya memiliki vaskularisasi yang baik sehingga dapat digunakan untuk rekonstruksi satu tahap, mudah untuk diambil, dan tidak memerlukan mikrovaskuler. Kelemahannya terdiri dari jangkauan yang terbatas superior, massal, dan tingkat nekrosis yang signifikan pada marginal kulit distal, terutama dengan flaps pectoralis major. Flap tersebut jarang dapat disesuaikan untuk merekonstruksi defek yang melibatkan beberapa tempat. Free mikrovaskuler flaps dapat digunakan untuk mengurangi kekurangan dari flap regional dan memiliki keuntungan tambahan dari sensorik atau motorik reinnervasi. Penggunaan free tissue transfer bersama dengan pendekatan konservatif untuk mandibula secara signifikan mengurangi morbiditas dan lamanya perawatan di rumah sakit dan meningkatkan fungsi, dengan biaya yang sebanding dengan flaps myocutaneous regional (46-48). Kelemahan utama dari free flaps mikrovaskular yang mencegah mereka dari penerimaan lebar kepala dan leher ahli bedah perpanjangan waktu operasi dan kebutuhan untuk keahlian khusus. Free skin graft juga merupakan metode yang layak untuk dilakukan.
Komponen penting lainnya untuk keberhasilan dari rekonstruksi adalah mengerti kapasitas fungsional dan kosmetik jaringan tersebut. Dasar lidah merupakan struktur yang sangat penting pada orofaring, karena bertanggung jawab untuk proses penutupan faring selama fase oral dan mendorong bolus saat fase faring. Penyembuhan secara optimal membutuhkan setidaknya satu dari saraf hipoglossus dan arteri lingual yang utuh untuk memungkinkan mobilitias dan kelangsungan bagian lidah yang masih tersisa. Rekonstruksi harus mengembalikan beberapa bagian, lipatan glossopharyngeal, dan mempertahankan mobilitas organ ini. Dinding faring membantu untuk menghasilkan tekanan yang dibutuhkan untuk menggerakan bolus makanan dan bahan yang tersisa dalam faring setelah menelan. Bagian yang tersisa dari faring dan lidah dapat dengan mudah
mengkompensasi fungsi-fungsi ini setelah reseksi parsial. Oleh karena itu, rekonstruksi untuk mempertahankan integritas faring dan fungsi dasar lidah diperlukan. Bagian palatum mole merupakan komponen yang paling penting dari mekanisme velofaringeal, yang juga termasuk dinding faring lateral dan posterior. Restorasi struktur fibromuskular yang kompleks dari palatum mole tidak memungkinkan, tetapi fungsi velofaringeal yang baik dapat diperoleh jika rekonstruksi dapat menghasilkan penutupan nasofaring saat menelan dan pembukaan tidak lebih dari 20 mm2 selama berbicara. Kelainan yang melibatkan beberapa tempat memberikan tantangan yang cukup besar dan teknik yang rumit sering diperlukan untuk mencapai tujuan rekonstruktif karena kebutuhan yang berbeda dari setiap tempat. Pasien dengan kelainan yang luas, yang melibatkan sebagian besar dinding orofaringeal atau dasar lidah mungkin memerlukan manipulasi laring (menjahit tiroid pada bagian anterior dan superior untuk mandibula) untuk mencegah aspirasi kronis. Meskipun rekonstruksi, fungsi mungkin suboptimal.
5.3.1 Rekonstruksi Jaringan Lunak
Pemilihan rekonstruksi yang tepat membutuhkan rencana perawatan pasien berdasarkan pertimbangan cermat dari semua faktor tumor yang berkaitan, defek dan faktor yang berkaitan dengan pasien. Secara umum, metode yang dipilih untuk mengembalikan fungsi dan bentuk tidak begitu kompleks. Reinnervation saraf sensorik dari flap lebih mungkin digunakan, karena fungsi faringeal lebih berfungsi dari rekonstruksi tersebut. Defek kecil dari dinding faring hingga 3 cm dan kurang dari sepertiga volume dasar lidah dapat ditutup, direkonstruksi menggunakan
split-thickness skin
graft
jika defek tidak berhubungan dengan leher. Ada defisit fungsional minimal pada defek. Lesi yang lebih besar membutuhkan beberapa bentuk rekonstruksi, karena penutupan defek pertama menghasilkan fungsi yang kurang baik karena lidah yang saling menempel atau stenosis faring. Free fasiacutaneus flaps cocok untuk rekonstruksi tersebut, terutama ketika kelaianan melibatkan beberapa tempat, seperti dinding faringeal, palatum mole, dan dasar lidah. Flap ini tipis dan lentur sangat idealuntuk rekonstruksi dinding faring, dan bagian terbesar untuk dasar lidah dapat diperoleh dengan epitelisasi dan menanam bagian dari flap. Rekonstruksi yang memadai dengan bagian myocutaneus flap diperlukan ketika defek sebagian besar pada dasar lidah, tetapi flaps ini cenderung terlalu besar untuk rekonstruksi dinding faring atau palatum mole, terutama ketika kontinuitas mandibula dipertahankan. Pada kondisi ini, myofacial flap lebih cocok untuk mengurangi bagian tertentu. Sangat penting untuk diingat, lemak yang tervaskularisasi mempertahankan bentuk dan atrofi dari myofacial flap ini cukup untuk mempertahankan hasil yang baik.
Tumor kecil dari palatum mole dapat diangkat dengan reseksi partial-thickness dan mempertahankan mukosa bagian posterior untuk dapat memberikan hasil fungsional yang baik. Full-thickness defect dapat direkonstruksi dengan flaps fasciocutaneous yang dilipat dan dijahit ke bagian hidung dan mulut yang tersisa dari palatum mole. Penggunaan prosthetics dapat juga sebagai pilihan pada kasus kerusakan yang melibatkan palatum secara total, terdapat gerakan sisa kompleks velopharyngeal, dan pasien memiliki jaringan pendukung yang baik untuk melekatkan palatal yang benar. Kerugian utama dari prosthetics adalah berpotensi keterlambatan dalam fungsi karena obturasi secara definitif tidak dapat dilakukan sampai penyembuhan pasca operasi selesai dan radiasi dilakukan. Juga, makanan bisa terjebak di sisi hidung dari prosthesis dengan sisa makanan berbau busuk dalam mulut.
5.3.2 Rekonstruksi Mandibula
Kanker oropharyngeal jarang menyerang mandibula, dan dengan menggunakan teknik mempertahankan mandibula, reseksi segmental jarang terjadi. Kontroversi yang ada mengenai rekonstruksi mandibula lateralis. Namun, untuk mencapai yang hasil estetika dan fungsional terbaik, kelainan ini harus direkonstruksi. Defek mandibula bagian lateral dapat direkonstruksi dengan bone containing free flaps tetapi lempeng rekonstruksi generasi baru dengan rekonstruksi jaringan lunak telah terbukti menjadi alternatif untuk beberapa pasien.
5.4 KOMPLIKASI 1. Radiasi Mukositis Xerostomia Disfungsi Kecap Disfagia Fibrosis
Ulcerasi dan jaringan nekrosis
Osteoradionekrosis dari tulang mandibula Hypoglossal Palsy
2. Pembedahan
A. Pendekatan terkait Kerusakan gigi Kerusakan saraf
Emboli serebral dan trombosis arteri karotis B. Reseksi dan rekonstruksi terkait Perdarahan
Infeksi luka dan dehiscence Positif marjin reseksi Fistula Pharyngocutaneous Aspirasi
Disfagia Sulit berbicara
VelopharyngeaI incompetence Disfungsi tuba eustachius
Nonunion dan osteomielitis mandibula Maloklusi dan disfungsi TMJ
5.5 FOLLOW UP
Pasien kanker orofaringeal memerlukan observasi ketat untuk mendeteksi kekambuhan dan follow up seumur hidup untuk mengidentifikasi jika terdapat kelainan. Radiografi dada, enzim hati, dan kadar thyroid-stimulating hormone diperoleh sesuai indikasi. Beberapa center menggunakan skema serial PET / CT evaluasi yang dimulai 2 sampai 3 bulan setelah selesai terapi. Pemeriksaan rontgen thorak dan CT secara bersamaan tidak begitu baik. Kekambuhan jarang terjadi setelah pengobatan PET / CT.
5.6 PROGNOSIS
Seperti disebutkan sebelumnya, untuk kelompok yang dipilih, hasil yang lebih baik telah dilaporkan. Pasien dengan kanker stadium dini penyakit yang meninggal karena penyakit yang tidak berhubungan atau second primary tumors, karena mereka biasanya sembuh dari tumor indeks, sedangkan pasien yang penyakit yang lebih lanjut biasanya meninggal karena kekambuhan locoregional atau metastasis jauh. Pasien dengan penyakit lanjut diobati dengan pembedahan dan radioterapi pasca operasi diharapkan untuk memiliki sekitar 50% kelangsungan hidup selama 3 tahun dan lebih besar dari 70%
local control rate. Hasilnya sangat mirip dengan kemoradiasi secara bersamaan. Kanker HPV-positif dikendalikan lebih efektif. Pasien HPV-positif dengan paparan tembakau merupakan populasi risiko menengah. Berbagai uji klinis sedang dilakukan untuk mengoptimalkan hasil sekaligus mengurangi toksisitas.
5.7 Pengobatan Baru dan Berkembang
Penelitian kemoterapi dan agen biologis seperti monoclonal antibodi inhibitor dan tyrosine kinase inhibitor menawarkan harapan untuk masa depan. Perbaikan teknik diagnostik dan rekonstruktif menawarkan tingkat kesembuhan yang lebih baik dan fungsi yang lebih baik untuk pasien dengan kanker orofaringeal. PET / CT scan telah memungkinkan deteksi metastasis yang tersembunyi dan penyakit persisten setelah terapi non-bedah dan di masa depan dapat membantu untuk operasi dan terapi adjuvant. Lymphoscitigraphy dan sentinel node mapping dan biopsi untuk kanker mulut sekarang sedang dipelajari di multicenter cooperative group trial Amerika Serikat. Pengalaman sebelumnya juga menunjukkan bahwa mungkin dapat dilakukan pada karsinoma oropharyngeal. Benar dilakukan kualitas hidup studi dengan jumlah pasien yang lebih besar akan membantu memprediksi hasil fungsional untuk perawatan yang berbeda dan membantu menentukan pasien mana yang akan lebih baik diterapi dengan pendekatan non-bedah.