BAB IV HASIL PENGAMATAN
B. Gambaran Instalasi Rekam Medis RSUD KRT. SETJONEGORO
1. Struktur Organisasi Rekam Medis
DIREKTUR
KEPALA INSTANSI REKAM MEDIS & SIM RS
PELAKSANA PELAKSANA PENDAFTARAN PELAKSANA REKAM MEDIS SIM RS Gambar 4.1
2. Sistem Pelayanan di TPPRJ
Sistem pelayanan di TPPRJ pasien datang mengambil antrian sesuai dengan loket dimana di RSUD KRT Setjonegoro di bagi menjadi 3 loket yaitu pelayanan pasien Umum loket (A), pelayanan pasien BPJS loket (B) dan pelayanan pasien Askes loket (C) setelah itu petugas setiap loket menanyakan kepada pasien apakah pasien sudah pernah berobat atau belum jika pasien belum pernah berobat dikatakan pasien baru dan di buatkan KIB untuk pasien laki-laki di beri warna merah dan untuk pasien wanita di beri warna hijau. Untuk pasien baru petugas meminta identitas berupa KTP, BPJS, ASKES untuk di tulis identitasnya di dokumen rawat jalan setelah itu di catat di buku pasien baru untuk mengetahui no rekam medis, dan di entry lalu di buatkan label.
Untuk loket Umum pasien lama petugas mencacat no rekam medis di tracer dan petugas mencari dokumen di Filling Rawat Jalan, lalu di entry sesuai poli yang di tuju dan di berikan label. Untuk loket BPJS dan ASKES pasien lama petugas menanyakan surat control dan foto copy BPJS maupun ASKES jika sudah lengkap maka petugas mencatat nomor rekam medis di tracer lalu mengambil dokumen di filing Rawat Jalan, di entry sesuai dengan poli yang di tuju lalu di bautkan label dan dibuatkan surat penjaminan ( SEP ) dokumen dipisahkan sesuai
dengan nama poli dan dokumen didistribusikan ke masing- masing poli.
a. Alur pelayanan pendaftaran rawat jalan
1) Mendaftarkan pasien Umum, Jamkesmas, dan Jamkesda baik pasien baru dan pasien lama.
2) Petugas melakukan entry data sosial pasien rawat jalan dengan sistem komputerisasi.
3) Petugas TPPRJ mencari DRM rawat jalan sesuai dengan nomor rekam medis pada KIB di ruang penyimpanan filing rawat jalan.
4) Petugas TPPRJ menulis kondisi dan keluhan pasien di DRM rawat jalan.
5) Jika pasien BPJS di verifikasi kelengkapan persyaratan. 6) Petugas mencetak label pasien rawat jalan
7) Mendistribusikan dokumen rekam medis rawat jalan. b. Tugas Pokok TPPRJ
1) Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat dirawat jalan.
2) Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi).
3) Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama). 4) Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang
5) Memberi informasi tentang pelayanan di rumah sakit atau puskesmas yang bersangkutan
3. Sistem Pelayanan di URJ
Sistem pelayanan URJ terdiri dari beberapa poli yaitu poli umum,poli anak,poli bedah,poli syaraf,poli kandungan,poli dalam I,poli dalam II,PKBRS,poli paru,poli THT,poli mata,poli kulit,poli gizi,poli gigi, psikologi, orthopedi,poli rehab medik.Setelah pasien mendaftar dipendaftaran pasien menuju poli masing-masing yang dituju. Di setiap poli sudah terdapat komputer untuk memasukan diagnosa pasien serta diagnosa tindakan jika pasien harus mendapat tindakan dari dokter. Pasien di panggil sesuai dengan nomor urutan pasien , jika dokter belum datang pasien ditensi oleh perawat terlebih dahulu dan jika dokter sudah datang pasien langsung diperiksa sesuai dengan nomor urutan pasien. Untuk pasien Umum pasien mendaftar ke TPPRJ lalu ke kasir administrasi lalu pasien ke poli yang dituju dan setelah diperiksa pasien ke farmasi untuk mengambil obat.Untuk pasien ASKES dan BPJS setelah pasien mendaftar lalu ke poli yang di tuju, lalu pasien ke bagian farmasi.
a. Tugas Pokok URJ
Mencatat data-data hasil pelayanan klinis ke dalam formulir rekam medis rawat jalan meliputi :
1) Anamnesa.
2) Pemeriksaan fisik.
3) Pemeriksaan penunjang (laboratorium,rontgen,dan lain-lain). 4) Diagnosis.
5) Terapi.
6) Tindakan (bila ada). 7) Hasil akhir pelayanan 4. Unit Rekam Medis
a. Assembling
Alur assembling di RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo assembling bertugas melakukan perakitan formulir untuk pasien rawat jalan,tetapi tidak melakukan perakitan formulir untuk DRM rawat inap,formulir DRM rawat inap sudah di sediakan di setiap bangsal rawat inap, perakitan dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis hanya untuk formulir isian data pasien, surat pernyataan dan general consent. Untuk penelitian kelengkapan dokumen rawat inap sebatas untuk pemenuhan syarat Klaim BPJS.
Tugas Pokok Assembling
1) Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
2) Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
3) Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
5) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
b. Analisis Pendukung Koding dan Penetepan Kode Penyakit
Untuk koding di RSUD KRT Setjonegoro koding rawat jalan pasien umum dilakukan oleh perawat poli masing-masing dengan menggunakan komputerisasi, koding rawat inap untuk pasien umum dilakukan oleh perawat ruangan masing-masing sedangkan kode untuk klaim asuransi baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukan tenaga medis dengan pendidikan perekam medis dengan menggunakan buku ICD-10 dan ICD 9.
Tugas pokok Koding
1) Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode penyakit dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas medis lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter.
2) Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks. 3) Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan
menyimpan indeks.
4) Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks sebab kematian.
c. Filing
Metode penyimpanan di bagian filing menggunakan sistem Desentralisasi, dimana penyimpanan DRM rawat jalan dan rawat inap disimpan secara terpisah. Penyimpanan DRM rawat jalan terletak 1 (satu) ruangan dengan pendaftaran,tetapi untuk DRM rawat inap terletak terpisah jauh yaitu di lantai 2, pembagian nomor dibagi dari nomor 00-99, penyimpanan menggunakan
terminal digit filing (TDF) dengan mengelompokkan nomor paling
belakang, untuk filing rawat jalan map sudah sesuai dengan teori menngunakan map yang terbuat dari bahan yang tidak mudah robek sehingga petugas mudah mengambil DRM dan sudah menggunakan tracer untuk mencari DRM, tetapi untuk untuk penyimpanan DRM rawat inap,DRM rawat inap dan DRM inaktif masih digabungkan kedalam 1 ruangan, untuk penomoran di filing rawat inap memakai sitem terminal digit filing ( TDF ) dimana dilihat dari angka belakang nomor rekam medis.
Tugas pokok Filing
1) Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.
2) Mengambil kembali (retrive) DRM untuk berbagai keperluan. 3) Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.
4) Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.
6) Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis.
d. Analising Reporting
Petugas berkeliling ke ruangan rawat inap untuk mengambil sensus dari bangsal per ruangan rawat inap setelah itu data diolah oleh petugas rekam medis untuk menghasilkan informasi tentang BOR, LOS, TOI, NDR, GDR.
Tugas pokok Analising Reporting
1) Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat oleh petugas unit pelayanan pencatatan data kegiatan rumah sakit.
2) Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit.
3) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap sebagai dasar laporan morbiditas.
4) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu.
5) Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar laporan keadaan rumah sakit.
6) Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar laporan keadaan ketenagaan.
7) Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan kesehatan lingkungan.
8) Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk laporan kegiatan pengendalian infeksi nosokomial.
9) Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik rumah sakit.
10) Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan mortalitas.