peristalsis usus menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peristalsis dapat menurun karena kekurangan ion kalium.
Stres atau badan faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak
Curling. Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga
keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerluka kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat. Jadi prognosis luka bakar ditentukan oleh luasnya luka bakar.13
2.9 GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer dan sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh luka bakar dan morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada daerah sekitar luka, akan ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri atau perubahan sensasi. Efek sistemik yang ditemukan pada luka bakar berat seperti syok hipovolemik, hipotermi, perubahan uji metabolik dan darah.14
Syok hipovolemik dapat terlihat pada pasien dengan luas luka bakar lebih dari 25% LPTT. Hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang berlangsung secara kontinyu setidaknya dalam 36 jam pertama setelah trauma luka bakar. Berbagai protein termasuk albumin keluar menuju ruang interstitial dengan menarik cairan, sehingga menyebabkan edema dan dehidrasi. Selain itu, tubuh juga telah kehilangan cairan melalui area luka,
24 sehingga untuk mengkompensasinya, pembuluh darah perifer dan visera berkonstriksi yang pada akhirnya akan menyebabkan hipoperfusi. Pada fase awal, curah jantung menurun akibat melemahnya kontraktilitas miokardium, meningkatnya afterload dan berkurangnya volume plasma. Tumour necrosis
factor-α yang dilepaskan sebagai respon inflamasi juga berperan dalam
penurunan kontraktilitas miokardium.14
Suhu tubuh akan menurun secara besar dengan luka bakar berat, hal ini disebabkan akibat evaporasi cairan pada kulit karena suhu tinggi luka bakar dan syok hipovolemik. Uji kimia darah menunjukkan tingginya kalium (akibat kerusakan pada sel) dan rendahnya kalsium (akibat hipoalbuminemia). Setelah 48 jam setelah trauma luka, pasien dengan luka bakar berat akan menjadi hipermetabolik (laju metabolik dapat meningkat hingga 3 kali lipat). Suhu basal tubuh akan meningkat mencapai 38,5 0C akibat adanya respon inflamasi sistemik terhadap luka bakar. Respon imun pasien juga akan menurun karena adanya
down regulation pada reseptor sehingga meningkatkan resiko infeksi dan juga
hilangnya barier utama pertahanan tubuh yaitu kulit.14
Nyeri akibat luka bakar dapat berasal dari berbagai sumber yaitu antara lain, sumber luka itu sendiri, jaringan sekitar, penggantian pembalut luka ataupun donor kulit. Setelah terjadinya luka, respon inflamasi akan memicu dikeluarkannya berbagai mediator seperti bradikinin dan histamin yang mampu memberi sinyal rasa nyeri.14
Hiperalgesia primer terjadi sebagai respon terhadap nyeri pada lokasi luka, sedangkan hiperalgesia sekunder terjadi beberapa menit kemudian yang diakibatkan adanya transmisi saraf dari kulit sekitarnya yang tidak rusak. Pasien dengan luka bakar derajat I atau derajat II superfisial biasanya akan berespon baik terhadap pengobatan dan sembuh dalam waktu 2 minggu, luka bakar tersebut tampak berwarna merah muda atau merah, nyeri dan memiliki suplai darah yang baik.15
25 2.10 TATALAKSANA
a. Rawat inap semua pasien dengan luka bakar >10% permukaan tubuh yang meliputi wajah, tangan, kaki, perineum, melewati sendi; luka bakar yang melingkar dan yang tidak bisa berobat jalan.16
b. Periksan apakah pasien mengalami cedera saluran respiratorik karena menghirup asap (napas mengorok, bulu hidung terbakar). 16
- Luka bakar wajah yang berat atau trauma inhalasi mungkin memerlukan intubasi, trakeostomi.
- Jika terdapat bukti adanya distres pernapasan, beri oksigen 2-4 L permenit melalui pipa endotrakeal.
c. Resusitasi cairan (diperlukan untuk luka bakar permukaan tubuh >10%). Gunakan larutan Ringer laktat dengan glukosa 5%, lautan garam normal dengan glukosa 5%, atau setengah garam normal dengan glukosa 5%.16
- 24 jam pertama: hitung kebutuhan cairan dengan menambahkan cairan dari kebutuhan cairan rumatan dan kebutuhan cairan resusitasi (4 ml/kgBB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang terbakar).
- Berikan ½ dari total kebutuhan cairan dalam waktu 8 jam pertama, dan sisanya 16 jam berikutnya.
Contoh: untuk pasien dengan berat badan 20 kg dengan luka bakar 25%. Total cairan dalam 24 jam pertama:
= (60 ml/jam × 24 jam) + 4 ml × 20kg × 25% luka bakar = 1440 ml + 2000 ml
= 3440 ml (1720 ml selam 8 jam pertama)
- 24 jam kedua: berikan ½ sampai ¼ cairan yang di perlukan selama hari pertama
- Tiga cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu : metode Evans, metoda Brook dan metoda Baxter.18
26 Metoda Elektrolit Koloid Dextrose
Evans 1 cc/kgBB/% (NaCl 0,9%) 1 cc/kgBB/% 2000 cc dws 1000 cc anak2 Brook 1,5 cc/kgBB/% ( R.L ) 0,5 cc/kgBB/% 2000 cc dws 1000 cc anak2 Baxter 4 cc/kgBB/% ( R.L )
- Awasi pasien dengan ketat selama resusitasi (denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah, dan jumlah air seni)
- Transfusi darah mungkin diberikan untuk memperbaiki anemia atau pada luka bakar yang dalam untuk mengganti kehilangan darah.
d. Mencegah infeksi
- Jika ika kulit masih utuh, bersihkan dengan larutan antiseptik secara perlahan tanpa menyobeknya.
- Jika kulit tidak utuh, hati-hati membersihkan luka bakar, kulit yang melepuh harus dikempiskan dan kulit yang mati dibuang.
- Berikan antibiotik topikal/antiseptik (ada beberapa pilihan tergantung ketersediaan obat: peraknitrat, perak-sulfadiazin, gentian violet, povidon dan bahkan buah pepaya tumbuk). Antibiotik pilihan adalah perak-sulfadiazin karena dapat menembus bagian kulit yang mati, bersihkan dan balut luka setiap hari.
- Luka bakar kecil atau yang terjadi pada daerah yang sulit untuk ditutupi dapat dibiarkan terbuka dan dijaga agar tetap kering dan bersih.16
e. Obati jika terjadi infeksi sekunder
Jika jelas terjadi infeksi lokal (nanah, bau busuk, selulitis) lompresi jaringan bernanah dengan kasa lembab , lakukan nekrotomi, obati dengan amoksisilin oral (15 mg/kgBB/dosis 3 kali sehari), dan kloksasilin (25 mg/kgBB/dosis 4
27 kali sehari). Jika dicurigai terdapat septisemia gunakan gentamisin (7,5 mg/kgBB IV/IM sekali sehari) ditambah kloksasilin (25-50 mg/kgBB/dosis IV/IM 4 kali sehari). Jika dicurigai terjadi infeksi dibawah keropeng, buang keropeng tersebut.16
f. Menangani rasa sakit
- Pastikan penanganan rasa sakit yang diberikan kepada pasien adekuat termasuk perlakuan sebelum prosedur penanganan, seperti mengganti balutan.
- Beri parasetamol oral (10-15 mg/kgBB setiap 6 jam ) atau alnalgesik nakrotik IV (IM menyakitkan), seperti morfin sulfat (0,05-0,1 mg/kgBB IV setiap 2-4 jam) jika sangan sakit.16
g. Periksa status imunisasi tetanus
- Bila belum diimunisasi, beri ATS atau imunoglobulin tetanus (jika ada)
- Bila sudah diimunisasi, beri ulangan imunisasi TT (Tetanus Toksoid) jika sudah waktunya.16
h. Nutrisi
- Bila mungkin beri makan segera dalam waktu 24 jam pertama.
- Anak harus mendapat diet tinggi kalori yang mengandung cukup protein, vitamin, dan suplemen zat besi.
- Anak dengan luka bakar luas membutuhkan 1,5 kali kalori normal dan 2-3 kali kebutuhan protein normal.16
i. Kontraktur luka bakar, luka bakar yang melewati permukaan fleksor anggota tubuh dapat mengalami kontraktur, walaupun telah mendapatkan penanganan yang terbaik ( hampir selalu terjadi pada penanganan yang buruk).
Cegah kontraktur dengan mobilisasi pasif atau dengan membidai permukaan fleksor. Balutan dapat menggunakan gips. Balutan ini harus dipakai saat pasien tidur.16
28 - Harus dimulai sedini mungkin dan berlanjut sampai proses perawatan
luka bakar.
- Jika pasien dirawat-inap dalam jangka waktu yang cukup lama, sediakan mainan untuk pasien dan beri semsngat untuk tetap bermain.16
Terapi pembedahan pada luka bakar 1. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:9
a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.
b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi – komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan “burn toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit.
29 Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting” (dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
- Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu.
- Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar. - Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
- Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”. Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah yang sulit ditentukan.
30 Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
- Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak,
endpoint yang lebih mudah ditentukan
- Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari eksisi.
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode
ini adalah:17
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada
luka bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split
thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari teknik – teknik
tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka
31 yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin ‘dermatome’ ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.17
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:17
- Kulit donor setipis mungkin
- Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
o Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan) o Drainase yang baik
o Gunakan kasa adsorben
2.11 KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi akibat luka bakar yang dapat berujung pada kematian (delayed death), antara lain:17
1. Syok.
Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama. Segera setelah terjadi luka bakar, terjadi perubahan-perubahan yang bertahap yang mengikutinya. Kerusakkan akan terjadi sampai kedalaman kulit tertentu, akan tetapi lapisan kulit yang lebih dalam walaupun masih vital akan mengalami trauma cukup berat
32 sebagai akibat thermal injury. Pembuluh darah kapiler akan melebar dan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga cairan yang kaya protein akan cepat hilang dari plasma kedalam ruang extracellular, menyebabkan edema yang hebat dan kehilangan volume darah dari sirkulasi.
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang progresif ini berhubungan dengan pengaktifan komplemen dan pelepasan histamin, dimana interaksi dari histamin dan xanthine oxidase akan menghasilkan peningkatan aktifitas katalitik enzim-enzim ini. Oksigen toksik yang dihasilkan oleh reaksi xanthine oxidase meliputi H2O2 dan radikal hidroksil,substansi inilah yang menyebabkan kerisakan endothel pembuluh darah.
2. Pulmonary edema.
Luka bakar pada jalan nafas akan mengakibatkan inhalasi asap dan api yang panas pada saluran nafas. Bibir dan mulut biasanya memperlihatkan kelainan berupa luka bakar, dan perubahan yang sama terjadi pada saluran nafas. Edema paru yang fulminan dapat terjadi sebagai akibat iritasi dinding alveoli, bronchiolar dan bronchus oleh karena inhalasi asap dan gas.
Smoke inhalation ini dapat diikuti oleh fase laten. Dimana pada fase ini
tidak ada gejala-gejala dari obstruksi jalan nafas seperti refleks bronchospasme dan hipersekresi. Setelah 6 sampai 48 jam kemudian fase kedua dapat terjadi, yang karakteristik dari fase ini adalah onset dari edema paru yang terjadi secara tiba-tiba, yang diikuti oleh obstruksi tracheobronchial yang hebat dan reflek batuk yang tidak efektif yang kemudian diikuti oleh retensi dari sekresi, atelektase dan bronchopneumonia. Keadaan ini diperburuk lagi dengan hambatan dalam pembentukan surfactant oleh karena kerusakan secara kimia dan hypoxia dari sel-sel alveoli. Adanya mukosa bronchus yang nekrosis, terbentuknya
alveolar membrane hyaline dan edema interstitial akan menyebabkan hambatan
dalam pengembangan paru dan menyebabkan ventilasi yang adekuat menjadi tidak mungkin. Perubahan-perubahan pada paru ini dapat mengakibatkan
33 kegagalan jantung kanan yang akut. Kematian oleh karena acute chemical-smoke
lung injury ini secara pasti tidak dapat diketahui.
3. Laryngeal edema.
Inhalasi udara yang panas, gas atau api akan menyebabkan edema yang meliputi lipatan aryepiglotik, epiglottis dan vocal cord yang mengakibatkan hambatan dalam jalan nafas. Kelainan pada laryng ini biasanya diikuti dengan luka bakar pada wajah yang berat.
4. Pneumonia dan infeksi saluran nafas lainnya.
Hipostatik pneumonia adalah komplikasi non spesifik yang tersering yang terjadi oleh karena thermal injury. Inhalasi asap dan gas-gas kimia akan menyebabkan iritasi mukosa saluran nafas yang menyebabkan predisposisi invasi kuman dan akhirnya menyebabkan laryngotracheobronchitis dan pneumonitis. 5. Lower nephron nephrosis (hemoglobinuric nephrosis).
Destruksi jaringan ikat apapun sebabnya akan menyebabkan shok dan sepsis yang mengakibatkan kelainan pada ginjal dengan akibat anuria dan azotemia
6. Acute hemolytic anemia.
Terjadi destruksi yang nyata yang menyertai kelainan klinik dan laboratorium. Ini dapat tertutup oleh karena adanya hemokonsentrasi. Kehilangan sel darah pada luka bakar terjadi oleh karena:
- Efek langsung dari panas pada erythrocyte yang sedang mengalami sirkulasi yang mengaliri kapiler pada waktu terbakar akan menyebabkan fragmentasi sel darah merah dan sferositosis.
- Lekukan sel darah merah yang terbakar akan menyebabkan stasis sirkulasi.
- Kongesti visceral dan melena. 7. Sepsis
Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier (sawar), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit yang luas,
34 terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Penguapan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme. Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian.
8. Curling`s ulcer.
Erosi gaster superficial sering terjadi, bahkan duodenum sering mangalami ulkus, ini yang pertama kali digambarkan oleh Curling. Post burn ulcer ini juga terjadi pada esophagus, ileum dan caecum. Insidence ulcus duodenum yang tercatat di Amerika Serikat adalah lebih dari 5%, sedangkan di United Kingdom Muir dan Johnes menemukan 18 contoh kasus dari 32.500 kasus yang diobati. Curling`s ulcer ini biasanya berbentuk tegas punched-out, dengan kedalaman yang bervariasi dari yang hanya di lamina propria sampai seluruh ketebalan dinding visceral. Secra histology ulcus ini digambarkan sebagai progresi yang akut tanpa fibroplasia seperti yang terdapat pada lesi ulkus peptic yang kronik. Sering terjadi perdarahan submukosa, dan sering terlihat tanpa ulserasi. Sering dijumpai koloni bakteri, jamur pada kerusakan mukosa ini. Teori lain dari Curling`s ulcer ini adalah teori yang melibatkan kerusakan pada endotel kapiler oleh karena toksin yang beredar pada sirkulasi darah yang diproduksi oleh protein jaringan ikat yang breakdown. Kapiler yang rusak ini yang bertanggung jawab terhadap petekie submukosa dan sepertinya ini merupakan locus minoris yang resisten yang kemudian berkembang menjadi ulkus.
9. Non specific squele.
Korban luka bakar dapat meninggal oleh karena homologous serum
jaundice, pulmonary emboli, atau kerusakan sumsum tulang atau gangguan
hematopoetik. Iatrogenik dan kesalahan dalam managemen pengobatan dapat mengakibatkan korban terlambat dalam penyembuhannya.
35 BAB III
KESIMPULAN