38
Audiometri
Audiometri adalah pengukuran pendengaran yang meliputi besar gangguan pendengaran (derajat gangguan dengar) dan lokalisasi gangguan dengar yaitu membedakan antara kelainan di telinga tengah, kohlea atau retrokohlear.
Audiometer nada murni adalah suatu alat elektronik yang menghasilkan bunyi yang relatif bebas bising ataupun energi suara pada kelebihan nada, karenanya disebut nada "murni". Dengan audiometri kita dapat membandingkan ambang pendengaran antara hantaran udara dengan menggunakan headphone (air conduction /ac) dan hantaran tulang dengan menempelkan alat vibrator pada tulang mastoid (bone conduction /bc). Hasil pemeriksaaan ini berupa audiogram.
Pada hantaran tulang (ac) langsung menggetarkan tulang-tulang tengkorak dan cairan didalamnya, sehingga langsung menggetarkan perilimf, endolimf dan membrana basalis sehingga terjadi perangsangan sel rambut organon Corti. Hal ini membutuhkan keutuhan fungsi telinga dalam dan syaraf VIII. Sedangkan hantaran udara (bc) getaran bunyi masuk melalui liang telinga, menggetarkan m.timpani, tulang – tulang pendengaran dan seterusnya membutuhkan keutuhan fungsi telinga bagian luar, tengah, dalam dan syaraf VIII.
Terdapat beberapa pilihan nada terutama dari oktaf skala C: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz. Tersedia pula nada-nada dengan interval setengah oktaf (750, 1500, 3000 dan 6000 Hz). Audiometer memiliki tiga bagian penting: suatu osilator dengan berbagai frekuensi untuk menghasilkan bunyi, suatu peredam yang memungkinkan berbagai intensitas bunyi (umumnya dengan meningkatan 5dB), dan suatu transduser (earphone atau penggetar tulang dan kadang-kadang pengeras suara) untuk mengubah energi listrik menjadi energi akustik.
39
Terdapat beberapa istilah yang sering ditemukan seperti berikut:
Nada murni (pure tone)
Merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik.
Bising
Merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari (narrow band), spektrum terbatas dan (white noise) spektrum luas.
Frekuensi
Ialah nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz. Bunyi (suara) yang dapat didengar oleh telinga manusia mempunyai frekuensi antara 20-18.000 Hertz. Bunyi yang mempunyai frekuensi di bawah 20 Hertz disebut infrasonik, sedangkan bunyi yang frekuensinya di atas 18.000 Hertz disebut suprasonik (ultra sonik).
Intesitas bunyiDinyatakan dalam dB (decibell). Dikenal : dB HL (hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). dB HL dan dB SL dasarnya adalah subyektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan dB SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam).
Contoh : pada 0 dB HL atau 0 dB SL ada bunyi, sedangkan pada 0 dB SPL tidak ada bunyi, sehingga untuk nilai dB yang sama intensitas dalam HL/SL lebih besar daripada SPL.
Intensitas audiometer berkisar antara -I0dB hingga 110 dB. Jika seorang pasien memerlukan intensitas sebesar 45 dB di atas intensitas normal untuk menangkap bunyi tertentu, maka tingkat ambang pendengarannya adalah 45 dB, jika kepekaan pasien lebih dekat ke normal dan hanya memerlukan
40
peningkatan sebesar 20 dB di atas normal, maka ambang tingkat pendengarannya adalah 20 dB. Jika pendengaran pasien 10 dB lebih peka dari pendengaran rata-rata, maka tingkat ambang pendengarannya ditulis dalam dalam negatif atau – I0dB.
Nilai nol audiometrik (audiometric zero)Dalam dB HL dan dB SL, yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang dewasa muda yang normal (18-30 tahun).
Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Telinga manusia paling sensitif terhad ap b unyi d engan frekuensi 1000 H z yang b esar nilai nol audiometriknya kira-kira 0,0002 dyne/cm2. Jadi pada frekuensi 2000 Hz lebih besar dari 0,0002 dyne/cm 2 . Ditambah 2 standar yang dipakai yaitu Standar ISO dan ASA. ISO = International Standard Organization dan ASA = American Standard Association.
0 dB ISO = 10 dB ASA atau 10 dB ISO = 0 dB ASA
Pada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan tinier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan. Contoh 20 dB bukan 2 kali lebih keras dari pada 10 dB. tetapi : 20/10 = 2, jadi 10 kuadrat 100 kali lebih keras.
• Notasi pada Audiogram
Untuk pemeriksaan audiogram, dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 – 8000 Hz) dan grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa : 250 -4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru, sedangkan untuk telinga kanan dipakai warna merah.
41 • Ambang Dengar
lalah bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengan ini dihubunghubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian. penilaian:
AMBANG GANGGUAN DENGAR
0 - 20 Dalam batas normal >20 - 40 Ringan
>40 - 60 Sedang >60 - 90 Berat >110 Berat Sekali
Tes hantaran udara
Dari seluruh audiometri Subjektif, tes yang paling dasar dan terpenting adalah audiometri nada murni, yang membandingkan kepekaan sensitivitas pendengaran subjek terhadap orang dengan pendengaran normal pada berbagai frekuensi. Sebuah audiometer menyediakan rangsang suara terkalibrasi dengan frekuensi tetap maupun terpulsasi (pulsed) dalam rentang 125 hingga 8000 Hz. Intensitas suara dinyatakan dalam decibel hearing level (dB HI,), dimana 0 dB HL adalah intensitas di man a orang dengan pendengaran normal menangkap suara. 50% setiap kalinya. Tingkat pendengaran minim um dim ana d idap atkan respons berulang dari subjek diseb ut ambang dengar. Subjek dikatakan mengalami gangguan pendengaran jika ambang dengarnya di bawah 20 dBHL.
42
Subjek ditempatkan di dalam ruangan kedap suara dengan menggunakan e a r p h o n e d e n g a n b a n t a l a n s i r k u m a u r a l d a n m e n e k a n s e b u a h t o m b o l y a n g niengaktllkan nyala lampu pada audiometer setiap kali mendengar suara. Seperti yang telah dijelaskan jelaskan diatas, tujuan tes ini adalah untuk menentukan tingkat nada terendah dengan tinggi nada berbeda – beda yang dapat didengar subjek.
Tes Hantaran Tulang
Ketika sinyal suara dihantarkan pada tulang di belakang telinga, atau pada dahi dengan menggunakan penggetar tul ang, gelombang suara mencapai koklea setelah melintasi sistem konduksi telinga tengah. Karena itu, pendengaran melalui hantaran tulang mencenninkan fungsi dari koklea dan saluran pendengaran luhur yang menghantarkan suara ke otak. Ambang dengar hantaran tulang dibandingkan dengan ambang hantaran udara untuk menentukan apakah subjek mengalami lesi telinga luar dan/atau tengah, maupun lesi koklear dan atau lesi retrokoklear.
Pengukuran kuantitatif dari perbedaan antara ambang hantaran udara dan hantaran tulang (gap) memungkinkan penilaian besaran gangguan pendengaran konduktif, yang berkontribusi pada diagnosis akurat akan penyakit yang menyebabkan gangguan pendengaran.
G e t a r a n d a r i t u l a n g t e n g ko r a k a k a n m e n c ap a i ko k le a k ed u a s i s i d an menimbulkan sensasi suara pada kedua telinga. Bagaimanapun, umumnya kita hendak mengevaluasi hantaran tulang setiap telinga secara terpisah. Ambang terdengarnya sebuah suara akan meningkat ketika suara lain terdengar, yang disebut masking sound. Karenanya, ketika kita memeriksa pendengaran hantaran tulang pada satu telinga, masking sound diperdengarkan pada telinga lainnya sehingga membuat suara tes tidak terdengar oleh telinga ini. Prosedur masking ini diperlukan
43
bahkan ketika kita memeriksa ambang hantaran udara, tergantung dari derajat dan asal dari gangguan pendengaran yang terdapat pada masing – masing telinga. Subjek yang menjalani audiometri harus diberikan penjelasan bahwa mereka diharuskan untuk memberikan respons terhadap nada tes, dan bukan pada suara masking.
Audiometer memiliki tiga bagian penting: suatu osilator dengan berbagai frekuensi untuk menghasilkan bunyi, suatu peredam yang memungkinkan berbagai intensitas bunyi (umumnya dengan meningkatan 5dB), dan suatu transduser (earphone atau penggetar tulang dan kadang-kadang pengeras suara) untuk mengubah energi listrik menjadi energi akustik.
Ambang pendengaran biasanya direkam, kedalam suatu grafik yang disebut audiogram, walaupun kadang-kadang ada yang menggunakan tabel. Serangkaian hasil audiotes yang direkam kedalam, sebuah progress audiogram dapat pula digunakan.
Simbol-simbol internasional untuk audiometer telah digunakan sejak 1964. Tetapi simbol ini tidak berlaku di Amerika yang menggunakan simbol masking yang berlainan untuk air dan bone conduction. Simbol hantaran udara non masking yang umum digunakan adalah X untuk kiri dan 0 untuk kanan. Sedangkan simbol masking adalah X+ untuk kiri dan 0 untuk kanan. Data dari telinga kiri ditulis dengan warna biru dan untuk kanan dengan warna merah, tetapi tidak mutlak. Apabila tidak diperoleh respons, pada batas output pada audiometer, maka tuliskan simbol yang sesuai dengan tambahan tanda panah kebawah. Derajat ketulian dihitung dengan menggunakan indeks Fletcher yaitu :
Ambang dengar (AD) =
AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz 3
44
pendengaran, sehingga perlu turut diperhitungkan, sehingga derajat ketulian dihitung dengan menambahkan ambang dengar 4000 Hz dengan ketiga ambang dengar diatas, kemudian dibagi 4.
Ambang dengan (AD) =
AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz 4
dapat dihitung ambang dengan hantaran udara (AC) atau hantaran tulang (13). Pada interprestasi audiogram hares ditulis (a) telinga yang mana, (b) apa jenis ketuliannya, misalnya : telinga kiri tuli camper sedang.
Dalam menentukan derajat ketulian, yang dihitung hanya ambang dengar hantaran udaranya (AC) saja.
Derajat ketulian (PERHATI)
Normal : 0 - 25 dB
Gangguan dengar ringan : 26 - 40 dB
Gangguan dengar sedang : 41 - 60 dB
Gangguan dengar sedang berat : 61 - 90 dB
Gangguan dengar sangat berat : > 90 dB45 Berikut adalah contoh hasil audiogram
1. Normal
Ambang AB dan BC sama atau kurang dari 25 dB AC dan BC berimpit tidak ada gap
Audiogram Normal
2. Gangguan dengar konduktif ( Conductive hearing loss = CHL ) Ambang BC dalam batas normal ( 0-20dB)
Ambang AC meningkat, Jarak antara BC-AC > 10 dB
46 3. Gangguan dengar sensorineural
Ambang BC meningkat ,Ambang AC meningkat , Jarak BC-AC < atau = 10
Audiogram pada tuli sensorineural
4. Gangguan dengar campuran
Ambang BC meningkat lebih dari 25 dB ,AC > BC dan terdapat gap
47 4. Presbikusis
Audiogram pada presbikusis
Peredaman antar telinga dan pendengaran silang
Peredam antar telinga adalah berkurangnya intensitas suatu sinyal saat ditransmisi dari satu telinga ke telinga lainnya. Misalnya, nada 10 00 Hz dengan intensitas 65 dB yang diperdengarkan pada satu telinga (re audiometrik nol) akan mengalami peredaman antar telinga sebesar 55 dB sebelum akhirnya mencapai telinga satunya sebagai sinyal 10 dB, yang hanya akan ditangkap bila koklea telinga tersebut peka terhadap sinyal 10 dB. Istilah pendengaran silang (cross hearing) atau lengkung bayangan (shadow curve) seringkali dipakai bila pendengar berespons terhadap uji sinyal melalui telinga yang tidak diuji. pendengaran silang seringkali terjadi lewat tulang tengkorak melalui hantaran tulang sekalipun sinyal diberikan melalui penerima hantaran udara.
Tampaknya 45 dB merupakan perkiraan yang logis sebagai peredaman minimal antar telinga, sebelum terjadinya pendengaran silang untuk rentang frekuensi 250 sampai 8000 Hz. Oleh sebab itu bilamana ada perbedaan
48
ambang hantaran udara, antar telinga sebesar 45 dB atau lebih, hares dipertanyakan validitas dari hasil-hasil pemeriksaan telinga yang lebih buruk.
peredaman antar telinga untuk sinyal yang diberikan m elalui hantaran tulang dapat diabaikan. Menempatkan vibrator tulang pada mastoid atau pada dahi akan menimbulkan getaran seluruh tulang tengkorak. Keadaan ini menghasilkan stimulasi yang sama pada kedua koklear. Tidak adanya peredaman antar telinga yang cukup bermakna pada sinyal hantaran tulang seringkali menimbulkan masalah dalam mengenali hubungan hantaran tulang dan udara yang benar pada telinga yang diuji. Misalnya, bila terdapat perbedaan ambang hantaran udara antar telinga, maka secara teoretik ambang hantaran tulang setidaknya sama baiknya dengan ambang hantaran udara dari telinga yang lebih baik. Apakah beda udara -tulang pada telinga yang diperiksa merupakan beda sejati atau apakah perbedaan itu disebabkan pendengaran silang oleh telinga yang tidak diuji?
Untuk mensahihkan hasil-hasil pengukuran, maka telinga yang tidak diuji perlu disingkirkan dengan menggunakan penyamar yang efektif sehingga jawaban yang didapat dari pasien dapat dihubungkan dengan telinga yang diuji. Data peredaman antar telinga dapat digunakan untuk membuat "aturan" kapan harus melakukan penyamaran (masking). pada pengujian hantaran udara bilamana tingkat sinyal pengujian melampaui ambang hantaran tulang telinga yang tidak diuji sebesar 45 dB atau lebih, maka harus dilakukan penyamaran. Pada, pengujian hantaran tulang, telinga yang tidak diuji harus disamarkan bilamana terdapat beda udara-tulang pada telinga yang diuji.
Hal – hal yang mempengaruhi pengukuran nada murni hantaran udara dan hantaran tulang. Ada 3 hal yang mempengaruhi yaitu pemeriksa, yang diperiksa (pasien) dan faktor alat.
49 Pengaruh dari pemeriksa
1. Saat pemasangan earphone. Pemeriksa harus yakin bahwa diafragma earphone dipasang berlawanan dengan CAE. Ukuran earphone harus disesuaikan dengan telinga subjek untuk mencegah terjadinya kebocoran frekuensi rendah disekitar earphone.
2. Pemasangan penggetar tulang harus dipasang pada prosessus mastoideus tidak lebih dari selebar ibujari untuk mencegah radiasi suara
3. Petunjuk visual, missalnya melihat kebawah atau membuat gerakan tubuh tertentu setiap nada diperdengarkan tidak diperkenankan
4. Hubungan dengan pasien yang bersahabat dapat meningkatkan motivasi dari pasien
5. Instruksi yang diberikan harus jelas dan bias dimengerti oleh pasien
Pengaruh dari pasien
1. Terjadinya false respon dimana ada 2 tipe false respon yaitu false positif dan false negative. False positif terjadi ketika pasien menyatakan mendengar nada padahal sebenarnya tidak ada bunyi yang diperdengaarkan. False negative terjadi ketika pasien mengindikasikan tidak mendengar bunyi padahal sebenarnya ada bunyi yang diperdengarkan pada level yang audible bagi pasien. Bila false positif muncul hal berikut dapat dilakukan untuk menurunkan angka dari false positif: - Pemeriksa harus menginstruksikan ulang kepada pasien dan membertahukan
kepada mereka bahwa mereka bereaksi ketika tidak ada bunyi - Interval antara stimulus harus bervariasi secara lebih signifikan
Bila terjadi false negative, pasien harus diberikan instruksi ulang dan diperingatkan akan tanda tersebut. Pasien seringkali perlu diperingatkan untuk meningkatkan perhatian terhadap tugas tersebut.
50
tekana dari earphone tersebut menyebabkan kolaps CAE karena menurunnya elastisitas kulit pada bagian kartilago dari CAE. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan insert phone, canal retaining earphone, ataupun menarik daun telinga ke atas dan mengembalikan posisinya ke penempatan earphone.
Faktor alat
Kalibrasi dari alat diperlukan bila didapatkan berklurangnya akurasi ambang nada murni. Menurut the proffssional service board of the American speech- language – Hearing Assosiation, Kaliberasi elektroakustik dari tingkat tekanan suara untuk nada, masking noise, dan tutur pada earphone dan lapang suara dan tingkat kekuatan penggetar tulang harus dilakukan setiap 3 bulan.
51